结合近年来重庆医科大学附属第一医院的探索和实践,谈两个方面的思考和建议。

一是在服务方式方面,我们医院通过宁养院或家庭病床科上门服务,提供“居家”方式的安宁疗护。重医一院宁养院(李嘉诚基金会合作项目),主要上门服务于已没有根治机会,伴有慢性疼痛的贫困晚期癌症患者,提供减轻和控制疼痛治疗、伴随症状的控制、心理疏导等,药品等都是免费的。同时,医院家庭病床科也是上门服务于晚期癌症患者及其他处于疾病终末期的患者,但目前开展得不理想,主要问题是出诊费太低,每次5元,影响了家庭病床的服务开展。二是在住院方式方面,我们在医养结合养老机构或护理院内,开展“住院”方式的安宁疗护。重医一院青杠护理院,着重关注失能、半失能老人和部分临终关怀老年病人,提供以生命支持为主的医疗服务和连续、规范、专业的护理服务。目前,青杠老年护养中心和护理院床位已供不应求,但也存在医保报账低(主要是护理费用)、个人负担重的问题。为此,建议:

一、 大力发展以居家方式为主,住院方式为辅或是并重的安宁疗护模式。机构上以基层医院为主,配合医养结合机构和有医疗服务功能的护理医院。做临终关怀、提供服务的人主要是护士而不是医生,这也可以大大降低人力成本,同时兼顾就业。

二、 将安宁疗护纳入医保体系。结合我国国情,建议探索实施安宁疗护服务对象的医保覆盖,“住院”方式建议医保按床日支付;“居家”方式提高出诊费用至80元/人/次左右,解决目前出诊费太低的问题。同时,我国已新出台《慈善法》,可借鉴国内外的做法,采取慈善募捐和慈善捐赠等多种方式筹资支撑开展安宁疗护。

脑死亡是指脑部发生不可逆的损害、无自主呼吸、先于心跳停止的死亡。由于传统伦理道德观念影响根深蒂固,在患者家属强烈要求下,以及呼吸机和心血管药物支持下,医院都在重复着对心跳还在继续的脑死亡患者过度干预、无效治疗的过程。

在彻底普及、接受脑死亡以前,应该放弃“抢救”措施,开展安宁疗护,建议:

一、 尊重生命,明确“脑死亡”立法和诊疗标准。建议为脑死亡立法,明确脑死亡诊疗标准,避免给患者家庭带来沉重的精神、财力负担,给国民经济及卫生资源造成巨大浪费。

二、 争取家庭、社会支持,开展“脑死亡”患者的安宁疗护。让家属意识到继续“抢救”毫无意义,进而转为理智接受安宁疗护。让家属有时间和过程接受“死亡”,让患者“死”得有尊严。

三、 循序引导,逐步推进“脑死亡”患者器官捐献。脑死亡患者是相对理想的器官移植供体,安宁疗护可作为器官捐献的前期准备过程。但从认可脑死亡到愿意捐献器官,还需要一个相当长的过程。建议将脑死亡患者开展安宁疗护纳入医保范围,鼓励器官捐献。加强舆论引导,开展器官捐献倡议活动。