“这是我们前段时间，对19个乡镇卫生服务机构的收治能力和收治范围进行的一个详细调研。”在跟随国家卫生计生委赴陕西宝鸡调研采访时，宝鸡市凤翔县医院院长李荣华在医院分级诊疗办公室拿出他们对凤翔县各卫生服务机构接治能力的统计表向记者介绍，这是他们医院为了更好地推进分级诊疗工作，专门由4名副院长分别带队下去进行的调研，深入了解了每家卫生机构的医师水平、设备配置和主治病种情况，这样在病人向下级医疗机构转诊的过程中，就能更有方向性，根据病人的病情选择最好的下转机构治疗。

这个分级诊疗办公室成立于2015年5月，是为了响应宝鸡市在2014年9月提出的推进分级诊疗政策筹建的。办公室有专职人员负责管理分级诊疗和双向转诊工作，为病人办妥所有转诊事宜，免去自己办理的麻烦。

宝鸡市为实现医疗资源的优化配置，强化基层医疗能力，让百姓在家门口就能看好病，改变大医院人满为患、小医院门可罗雀的情况，近年来积极推进分级诊疗制度。按城市公立医院所在位置，以2.5公里范围划分服务片区，片区内上、下级医疗机构签订“双向转诊协议”。

推进医联体建设扩优势资源辐射半径

优质医疗资源对基层的供给是建立分级诊疗制度的前提，为此宝鸡市积极推进医疗联合体建设。以市级5所三级医院为核心，组建5个医联体，辐射34个二级医院，17个社区卫生服务中心，58个乡镇卫生院和甘肃天水、平凉等毗邻13个医疗机构。

宝鸡市中心医院与23家其他医院组成的医疗联合体成员单位签订双向转诊合作协议。同时，以共建科室为突破口，实施“点对点”转诊。对于排队等候住院的适宜患者，征得其同意后转至基层医院受援科室治疗。将复杂疑难病例和需要做大型检查的患者转至中心医院。利用中心医院专家坐诊、查房的影响力吸引病人到基层就医。

作为宝鸡市最好的综合性三甲医院，宝鸡市中心医院一直是推进双向转诊和医联体建设的主力。对于双向转诊的收费分配问题，院长任炜表示，作为一家有着军队医院传统的医院（之前为解放军第七陆军医院），现在更多的是考虑公益性，之后为了转诊机制的更好运转可能会再考虑制定更细的方案。

加强基层卫生人才培养、提升基层医疗技术水平是实现分级诊疗的关键，为此宝鸡市中心医院推出了“三不限”（不限时间、专业、人数）免费学习政策，使基层医院从根本上解决了人才培养和日常工作的冲突，不但丰富了知识，也为以后开展业务协作和交流畅通了渠道。

同时，宝鸡市中心医院强调医联体内的科室共建。科室共建模式是提升专科能力、实现医疗精准帮扶的有效手段。医联体的共建模式能够围绕专科建设目标，调动一切资源，为受援科室提供系统性支持，最大限度提升专科实力，为推行医联体的统一管理标准和服务规范奠定基础，打破双向转诊技术障碍。

高水平医生的去向能引导和带动甚至决定着病人的流向。为此，宝鸡市中心医院组织83名专业人才下基层帮扶，不但为基层医院带去了先进的诊疗技术和管理理念，同时也引导更多的首诊及康复期患者留在基层，既减轻大医院压力，又方便了患者就医。中心医院血液风湿病科医疗团队长期派驻中铁一局五公司职工医院新组建的内二科，去年共收治患者498人次。帮助桥南东社区卫生服务中心去年门诊人次较之2014年上升近30%。

2014年10月至今年6月底，宝鸡市中心医院共接收基层医院上转患者6373人，向基层医院回转患者429人，向上级医院上转患者2012人。

“之所以向下转诊的病人比较少，因为在中心医院治疗的很多病人情况比较严重，目前基层医院的接治能力很多还达不到，为了保证病人的康复，现在向下转诊的数量还不多。”任炜解释目前向下转诊还较少的原因，他认为随着医联体内基层医院水平的提升，这样的情况会有改变。

医保杠杆促进

让百姓习惯选择基层医疗

宝鸡市在分级诊疗推进过程中，注意发挥医保支付的杠杆作用，以医保杠杆促患者选择基层初诊、逐级转诊。实行基层首诊负责制，上级医疗机构派出副主任医师和高年资主治医师每周到服务片区基层医疗卫生机构坐（巡）诊。市级公立医院预约诊疗平台资源优先向基层医疗机构开放，留出5%～10%的床位作为转诊空间，畅通转诊渠道。在社区卫生服务中心设立首席健康咨询师，全面推行家庭医生与居民签约服务。

凤翔县卫计局利用医保杠杆，实行差异化报销，对未按规定转诊的患者下调报销比例30%，对下转到基层医疗机构的康复期患者免起付线，引导群众合力就诊。对转诊患者所需药品实行“先应急使用后备案采购”，确保每位下转患者都能得到及时有效治疗。县级医院成立全科医学科，基层医疗机构均设立转诊科，促进分级诊疗政策顺利落地。制定了分级诊疗工作考核办法，明确了县级二级医院上转不超过10%、下转不低于5%，镇卫生院上转不超过15%的量化考核指标。出台了县向镇下转一名住院病人补助100元的奖励措施。

“我们在卫生局补助100元的基础上，医院再给转诊医生奖励100元，提高了医生对分级诊疗的积极性。”李荣华向记者介绍，他们鼓励医务人员向患者宣传分级诊疗政策，“现在普遍存在的现象是上转容易、下转难。一方面是由于基层医院医疗设备和医师水平的欠缺，另一方面是群众的观念普遍对基层医院信任度不够。”

李荣华表示，医保报销现在更多地向基层倾斜。比如，由凤翔县医院转诊乡镇卫生院，免起付线，而且医保报销比例更高，在县医院的报销比例是75%，乡镇卫生院的报销比例是90%。在向下转诊的过程中，凤翔县医院还会免费提供救护车送治服务，方便病人转诊。

“当然，转诊的选择最后核心还是尊重病人和家属意见。”李荣华表示，虽然他们在努力宣传基层首诊，但是对于病人他们只是建议，医生也不会因为有鼓励政策而强制让病人转诊，更不会不考虑病人病情让病人转到不适合其病情治疗的卫生机构。

自去年5月份启动分级诊疗至今年8月底，凤翔县医院共向三级医院上转病人4477例，接受乡镇卫生院上转病人6916例，接收上级医院下转患者31例，向基层卫生院下转病人113例，促进了医疗资源的合理配置。

为了更好地加强基层医疗服务。宝鸡市大力推进开展医生签约服务，以镇卫生院和社区卫生服务中心为重点，组建家庭医生团队549个，签约服务185万人次，签约率45.13%，其中重点人群达70%。加强全科医生体系建设，为661名全科医生加注全科执业范围，在二级以上医院设立全科医学科，在社区卫生机构设立首席健康咨询师。宝鸡在全市实行医师资质区域通用制，先后为892人办理多点执业手续，鼓励符合条件的市、县公立医院医生到基层和社会办医疗机构执业，对此只备案不审批，促进优质医疗资源分配均等化。

“服务券”：

百姓说了算服务“不打折”

对于倡导患者在基层治疗，很多群众的担忧是医疗服务质量能不能跟上。为此，宝鸡在全市基层医疗卫生机构全面实行以家庭医生签约服务为载体的基本公共卫生服务项目签约式“服务券”管理，公共卫生服务签约已覆盖所有人群。根据服务内容核算服务费用标准，将每项服务内容量化为相应的金额，制成二联单“服务券”，由基层医疗卫生机构免费发放给服务对象，服务对象持“服务券”可在全市范围内自主选择医疗卫生机构免费享受相应服务，服务机构根据提供的服务内容收取相应的服务券，按月到县区卫生项目办公室结算费用。

“服务券”的推行，使群众加深了对项目免费服务的内容、接受服务的时间、享受服务的价值的理解，更对服务机构起到监督作用，倒逼服务机构提高服务质量，真正把医改落到实处。服务质量百姓说了算，服务不能打折。2015年4月，国家卫计委主任李斌在宝鸡市调研时，曾对宝鸡市妇幼卫生项目的“服务券”管理模式表示肯定。

宝鸡市在全国率先建立起了免费基本生育制度，孕产妇系统保健免费基本服务项目整合妇幼保健，计划生育服务8个项目，对孕产妇从孕前、孕期、分娩、产后提供全程全免费基本保健服务，每名孕产妇根据不同情况可累计享受2200元至5200元不等的免费服务和费用报销。

经过近两年的探索，宝鸡目前全市基层医疗机构首诊率达66%，双向转诊下转率11%。9个县参合农民县域内住院平均达85%以上，镇卫生院门诊、住院人次较2014年分别提高14%和8%，下转率达到13.84%。患者就医流向趋于合理。去年宝鸡市95.24%的参合住院患者在市域内得到就诊治疗，市域内的医疗服务能力基本满足了患者的就医需求。县、镇两级住院病人总量上升，占比达到73.47%。“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医格局初步形成。