余庆，地处黔中腹地，全县人口仅30万，是一个20多个民族聚居的西南山区小城。却在全国公立医院改革中敢为人先，成为医改的“排头兵”，积极探索创新，趟出了一条基层医改之路。自2010年医改启动以来，余庆县县级公立医院综合改革始终走在贵州省前列，连续考核排名第一。

财政弱县的“大”医疗

从贵阳机场坐车，沿着盘山公路穿越重重隧道，3个多小时的车程终于来到余庆县城。余庆县属于遵义市管辖，是一个典型的山区农业县，2016年地方财政收入仅4.4亿元。而就是这么一个财政弱县，却在医改投入方面毫不含糊，医改实施6年来，当地政府对医疗卫生事业的投入累计已达5亿元左右。

对于余庆来说，医改是最大的民生之一，余庆县用自己的实践去做到用“小财政办大民生”。作为财政弱县，面对财政医疗支出的压力，余庆县政府努力去“争”，争项目、争资金，从而使得余庆县医院、中医院包括乡镇卫生院的建设上都得到了国家资金的支持。

余庆县城很小，却是特别的安静干净。余庆县人民医院位于小城的中心位置，高大的住院楼和漂亮的医养广场，出乎很多人对于山区小县城医院的印象。余庆县人民医院院长王天培介绍，这些都是医改6年来取得的成果。2010年，遵义市被确定为全国第一批公立医院改革试点城市，余庆县人民医院被确定为县级公立医院综合改革试点，医院因此迎来了改革发展良机。

王天培回忆，2009年，医改前的余庆县人民医院，全年业务收入仅3000万元，而医院那时候的历史债务却高达2600多万元。不仅如此，医院那时的收入结构很不合理，药占比和耗材比达到62%左右，医务性收入则只有38%。医务人员的待遇比较低，人均年收入不足3万元，整个医院上下对于参与公立医院改革基本没有热情，医院发展举步维艰。

“三兜底”让医改轻装上阵

“任何改革都是先苦后甜”，这是王天培6年来参与医院改革的体会。在余庆县人民医院刚被确立为医改试点时，医院当时的领导班子还对医改没有一个整体的认识。

“我们觉得应该有所动作，但是在当时来看全国可供参考学习的兄弟医院也不多。”王天培讲到，改革之初，由于缺乏经验，又面临医疗成本过高、人力资源太少和债务负担过重三只“拦路虎”，院方一片茫然，无从下手，既看不到方向，又找不到抓手，改革一度走进了“死胡同”。

经过详细深入的调研，医院决定在全省率先取消药品加成，大胆尝试实行“药品零加成”政策。于是，满怀着热情，从2010年开始，“药品零加成”政策开始在园内实行。但改革却在不久之后再次遭遇挫折。实施半年来，由于没有政府补偿对于药价调整的支撑，半年运行下来医院药品的收入就减少了200多万元，医务人员收入不升反降，很多职工的改革信念开始动摇，开始出现抵触情绪，部分专业技术人员甚至产生了另寻出路的念头。因此，“药品零加成”政策不得不戛然而止，整个医改工作陷入“寒冬期”。

2011年，面对二级甲等医院专家评估组的评估，初审时余庆县人民医院“不出意外”地被打了低分。面对评审专家组反馈的问题，县委县政府高度重视，迅速调整医院领导班子，同时拨款400万元作为公立医院改革启动资金。县委县政府出台对县级公立医院的“三兜底”政策，既全额工资兜底、历史债务兜底、发展投入兜底。2012年以来，县财政对余庆县人民医院各项投入达3.2亿元。“三兜底”减轻了医院的负担，让医院改革得以轻装上阵，也为改革的公益性奠定了基础，从此医院改革进入快车道。

余庆县委书记谭诤表示，医务人员工资由政府财政全部兜底，让医务人员在事业上有尊严，这样才能让医院真正回归公益性。

脱钩“创收”，回归医疗本质

有了财政兜底，医院对于药价改革便有了底气。要落实公立医院的公益性，就必须破除“以药养医”旧机制，压缩药品成本空间，让药品回归治病功能。

为此，余庆县人民医院在执行药品零加成的基础上，制定了各科室药占比具体考核指标，并将指标纳入每月的绩效考核体系。严格执行抗生素权限使用制度及“处方点评”制度，做到合理检查、用药和治疗，杜绝乱用药、滥检查和大处方行为。在药品使用上实行中级职称、高级职称、科室主任三个关口层层把关，确保用药规范；在药品管理上实行药剂科主任、分管院长、院长三个关卡卡卡到位。用这样的“三关三卡”策略将药占比降到目前的18.45%，抗生素品种由66种降到26种。

医院在绩效考核上强调与医疗质量、难度、风险、医德等挂钩，与药品、检查、耗材脱钩，不给医务人员设创收指标。考核绩效重点向关键岗位、学科带头人、业务骨干人及临床一线倾斜，充分体现医务人员技术服务价值，让医务人员回归救死扶伤、治病救人的本色。

对此，中山大学社会保障研究中心主任、国务院医改领导小组专家申曙光教授深有感触，“试想下，坐在你对面的医生，如果只是想着从你身上赚钱，那是多么恐怖的事情。”

申曙光表示，不给医生创收的压力，看起来是一个很微小问题，实际上至关重要，也不容易做到，“医生的本质是救死扶伤，而不是赚钱，脱离了这一本质，所有的改革都是失败的。”

申曙光认为，医生作为高技术、高风险行业，得到与其付出相匹配的高收入是应该的，也是留住人才、尊重人才的关键。但是，高收入的取得不该是靠多给病人开药、多让病人住院，而应该来自于其医务劳动付出。

“回归看病是对医生最大的尊重，是尊重人才的最主要体现，做到这，很多的医患矛盾也都会迎刃而解。”

“腾笼换鸟”，鼓励先进

砍掉药价加成后，这部分的收入亏空如何补齐是需要仔细思考的。在保证医疗公益性的情况下，如何使医务人员的收入保持上升是医改持续推进的关键。

对此，遵义市卫计委主任唐自力表示，2015年起医疗服务价格制定的权限就由省发改委下放到遵义市。根据对遵义市33家公立医院了解的情况，调整了163项医疗服务价格。取消药品加成后，通过调整医疗服务价格补齐80%、财政补助15%、医院通过加强管理化解5%三部分予以解决，实现“腾笼换鸟”。其中，163项医疗服务价格调整，主要为公共服务价格，如诊疗费、护理费及每个科室前三位的病种。使医疗机构收入构成得到优化，县级公立医院药占比由42%降至18.97%，医务性收入由35%提高到67%。

“改革之后，像余庆县人民医院这类的医院，不是亏损，而是要赚钱的，因为其医院管理比较好，药占比低。而原先药占比高的医院，因为这些补助补不上取消药品加成后的亏空，只能设法提升医疗服务管理质量。”唐自力表示，通过这样的形式去鼓励药占比低的医院先进典型，鞭策后进。调整之后，余庆县人民医院的医务性收入占比从改革前的30%多上升到60%多，相比药品收入，增加的30%医务性收入属于医院的纯收入，是通过“腾笼换鸟”换出来的，虽然总收入不变，但是可用于发绩效奖金的钱却增加了。

余庆县卫计局局长李黔疆表示，余庆县在保证医务人员全额工资的基础上，出台绩效再分配政策，允许县级公立医院医疗服务收入收支节余的40%、乡镇卫生院的50%用于医务人员绩效奖励。在绩效改革调整下，余庆县人民医院医务人员的医务性收入占比升至67%，充分体现医务人员的技术服务价值，医务人员平均年收入从2011年不足4万元增加到现在的9万多元，医务人员没有了创收压力，回归救死扶伤的本色，充分调动了积极性，稳定了专业技术人才队伍，患者满意度也有了明显提升，2016年医院收入上升至1.1亿元。

医联体和远程医疗破基层医疗瓶颈

松烟镇是余庆县最北端的一个乡镇，离县城有70公里远。在松烟镇中心卫生院的儿科病房，记者见到了正在接受治疗的孩子有50多个。而在几年前，由于卫生院没有独立儿科科室，离县城又太远，孩子生病了家长只能送到相邻30多公里的湄潭县城去。不仅麻烦，跨县医保报销的比例也没有那么高。去年，在余庆县人民医院儿科专家的帮助下，松烟镇中心卫生院成立了单独的儿科科室，从此松烟镇百姓就不用在为孩子的病情奔波了。

松烟镇中心卫生院现在为县人民医院的紧密型医联体单位，县医院的专家经常会在卫生院坐诊，这在很大程度上增强了群众对卫生院的医疗信任，让大家能放心在基层医治。除了专家资源，卫生院在政府和县医院的支持下，硬件设施得到了很大提升，新建的卫生院大楼在规模上跟很多地区的县级医院相当，很难想象这只是一家山区乡镇卫生院。

除了注重对基层卫生院的帮扶，县医院也注重与城市三级医院的交流合作，余庆县人民医院与遵义医学院附属医院也成立了紧密型医联体，并挂牌为遵医附院余庆分院。贵州旨在通过上下打通的区域性医疗联合体，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序，实现“小病不出乡、大病不出县、疑难病不出市”的分级诊疗模式，实现90%的患者就医不出县。

在包括松烟镇中心卫生院在内的多个乡镇卫生所以及余庆县人民医院，我们都见到了远程医疗设备，上下级医院医生之间可以通过远程医疗终端实时交流病情。贵州以此实现信息化高速公路打破山区交通不便的阻碍，实现医疗资源高速共享。贵州省卫计委副主任、省医改办专职副主任张曙华告诉记者，去年贵州省卫计委组织开展县级以上公立医院远程医疗全覆盖“百日攻坚”会战，制定公立医院远程医疗服务试行方案，规范远程医疗服务价格并纳入医保报销，全省199家县级以上公立医院全部联网运行，让90%以上的常见病可以在当地医院解决。

余庆县人民医院住院医师余佳俊告诉记者，之前他们曾接诊过一位心衰病人，病人病情经常反复，在组织院内专家会诊后，病情也未见大的好转。后来通过远程会诊系统，他们请江苏新沂市人民医院的专家会诊此病例，专家们给出治疗方案，县医院根据方案治疗后病人病情得到明显好转。余佳俊表示，远程医疗对于医疗资源的共享和对他们医务人员医技水平的提升确实有很大帮助。

全国政协委员、苏州大学校长熊思东教授在两年前接受记者采访时表示，“互联网医疗的很重要方面是以最小的医疗投入去帮助欠发达西部山区医疗水平的快速提升，服务最广大的患者人群。”

而这一点我们看到在贵州正在加速落地，突破医疗资源地域瓶颈，为贵州百姓带来真正的医疗福利。