全科医学的来龙去脉

现代医学的全科医学肇始于18世纪初期为少数富人和贵族阶层的“贵族医生”。19世纪初，英国《Lancet》杂志首次提出“通科医生”的概念。1969年美国家庭医疗专科委员会的成立标志着全科医疗迈入了专业化的发展；1972年世界家庭医生组织在澳大利亚墨尔本市正式成立，是医学界公认的全科医学学术组织。

上世纪80年代全科医学的概念引入我国。在外籍专家的建议下，1989年卫生部首都医科大学成立了首家全科医学培训中心；1993年中华医学会全科医学分会正式成立。1997年山东中医药大学成立了全科医学教研室，并在1999年率先在全国高等中医院校开办中医学（全科医学方向）专业的试点，进行中医全科医学人才培养和学科建设的探索。其后，全科医学本科、研究生教育在南京中医药大学、浙江中医药大学、上海中医药大学等高校相继开展。

2006年，为加强我国基层卫生服务，国务院下发《关于发展城市卫生服务的指导意见》，强调“在预防、医疗、康复、健康教育等方面，充分利用中医药和民族医药资源，充分发挥中医药和民族医药的特色和优势”。同年，为落实国务院精神，卫生部、国家中医药管理局制定了《关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药作用的意见》，指出要在“城市社区卫生服务网络建设中，合理配置和充分利用中医药资源，完善社区中医药服务功能，加强社区中医药人才培养和队伍建设”。2008年全国中医药工作会把中医药“进农村、进社区、进家庭”作为重要内容，让农村、社区、家庭等基层也能方便地获得中医药医疗和保健服务。

西医分科诊疗及全科概念的

复兴对中医医院的影响

现在有人说，现代医学的全科医学与中医学存在内在的一致性。中医学的基本特点就是重视天人合一的整体观与辨证论治的诊疗观，强调中“中医治未病”的预防观，其与全科医学“以人为中心”“以社区为范围”“以预防为导向”及“个体化照顾”的观点不谋而合。从医学模式来看，中医学的整体观和全科医学“生物-心理-社会医学”模式不约而同；从诊疗方法来看，中医学“三因制宜（因人制宜、因时制宜、因地制宜）”的诊疗方法与全科医学不只是着眼于“病”、更重视“人”从而达到“整体性照顾”与“个性化诊疗”的诊疗方法同样一致。此外，全科医学“以家庭为单位”“以社区为范围”的特点与中医学以门诊为主、融合针灸推拿服务基层也有共性。

明眼人都看得出来，其实不是中医学与现代全科医学理念有着多少惊人的相同之处，而是中医学从诞生形成开始或自古以来就具有现代全科医学的“精神素养”或“性格气质”。古代中医至多分成内科、外科、妇科、儿科、针推、骨伤等区区数科，每科医生都会看本科属绝大多数的疾病。以内科为例，不仅能看消渴、泄泻、中风、哮喘、脱肛、隐疹、乳癖，有些医生还能兼看月经失调、崩漏等妇科病，甚至还会针灸和推拿。

自从西医传入中国以后，各地中医医院也都“被”按照西医分科模式而分科。于是严格来讲，如果按照现在的中医分科诊疗模式，则看消渴要去内分泌科，看泄泻要去消化科，看中风要去心血病科，看哮喘要去呼吸科，看脱肛、乳癖要去外科肛肠科和乳腺科，看隐疹要去皮肤科，看月经失调和崩漏要去妇科，针灸、推拿更要去针灸科和推拿科。慢性病尤其是老年病患者往往身患数病，去中医院看病有时竟不知道该去哪科看病，有时可能需要挂几个科的号，在多个科室间碾转往返。患者每挂一个科室的号，需要排一次队、配一次药、付一次费，要折腾大半天甚或一天，患者拎着几种不同的中药再加西药不知如何服用是好。久而久之，患者也养成了分科就诊的“习惯”，比如前几天门诊时，最后有一个患者在笔者处看脾胃病，开好处方后，她问笔者如何再去挂妇科的号去看月经失调。

按西医分科时间久了，还造成中医专科医生只会看专科专病，精而不全、专而不广，渐渐地造成中医临床诊疗知识结构缺陷，这种知识结构缺陷对中医运用整体观念辨证论治甚至可以说是致命的。更有奇怪的社会现象是，在现有各种评估体系下，越是只会看一科病甚至一种病的医生，越容易成为著名专家；越是什么病都会看的医生，就越不容易被承认，似乎你什么病都会看的就等于什么病都不会看。《史记·扁鹊仓公列传》提到：“扁鹊名闻天下，过邯郸，闻贵妇人，即为带下医；过雒阳，闻周人爱老人，即为耳目痹医；来入咸阳，闻秦人爱小儿，即为小儿医。”扁鹊就是一名全科医生，但要是生活在今天，恐怕也难成为名医了。

正是中医跟随西医的“专科化”倾向，渐渐抹杀了中医与生俱来的“全科”性格特点。现在虽然提倡全科医学，但中医医院却已走上了分科之路。可以预计在相当长的一段时期里，全科医学在中医医院重振往日威风，路还很长。但是，中医人应该通过不断的努力以纠正这种状况。

努力恢复中医全科及医师培养的建议

1. 中医院校教育应该重视培养学生的全面技能。要使学生在本科阶段全面掌握中医内、外、妇、儿、骨伤科等各科通识知识和基本技能，夯实基础。需要强调的是，全科医学专业学生应该如此，非全科医学专业学生也应该如此。这对于本科生以后再通过各种形式的后续教育巩固医学知识十分重要。

院校教育还应该重视充分体现“简便廉验”的民间中医药适宜技术的教学。目前，院校中医药适宜技术的教材及师资基本处于空白状态，需要抓紧建设起来。

中医全科硕士培养处于起步状态。2011年，上海中医药大学率先在中医院校中开展全科医学硕士教育。2012年，国务院学位办《关于同意有关学位授予单位在临床医学硕士专业学位授权点下增列全科医学领域的通知》标志着全科医学硕士培养在全国启动。至于全科医学硕士、博士培养的必要性、方式方法、评估以及地位待遇，应当进行进一步的讨论和论证，这样才有助于中医全科医学的具体落实。

2. 中医教学医院应该建立“全科医学”教学基地。由于中医医院专科化或多或少地影响了中医整体观念诊疗优势特点的发挥，在我担任上海中医药大学附属曙光医院分管教学副院长时，曾建议成立“传统中医诊疗中心”，得到院领导的大力支持，于2005年4月在全国率先建立了“传统中医科”。在此科病房及门诊系统，名中医挂帅，将内科、针灸、推拿、康复医生一体化组建队伍；收治病种一般不分专科，脾胃病、中风及妇科病患者可同住一室；在治疗上强调“能中不西，先中后西，多中少西”，结合中医内服、针推、康复、熏洗、足浴等各种治疗方法。这在当时是我国中医医院第一家，得到了国家中医药管理局领导的充分肯定，并逐渐推广到全国。现在，大部分中医医院都成立了“中医综合科”。其主要作用不仅是培养了医生队伍，更重要的是成为医学院校学生的实习基地，为培养全科医生的临床思维模式起到了积极的作用。

3. 加强基层全科临床实践基地建设。社区基层医院是全科医生实习的重要基地。然而，社区基层医院的医教研能力较为薄弱，尚需继续大力加强建设。社区基层医院主要存在的问题，一是医生待遇相对较低，留不住人才；二是因全科医师待遇欠佳或社会职业偏见，导致学生不太愿意选择基层医院工作。对此应该加强政策研究，通过一系列具体的措施确实改观现状，从制度上保障基层医院的发展，以便能使中医特色诊疗技术更好地为社区群众及家庭医疗服务。

（作者系上海中医药大学附属曙光医院主任医师）