(北京朝阳医院肾病内科主任医师张敏)2019年3月14日是第十四个世界肾脏日，今年肾脏日主题为“人人享有肾脏健康”，对于糖尿病肾病患者来说，防肾病也是重中之重。

问：I型和II型糖尿病都会发生糖尿病肾病吗？

都会。Ⅰ型(IDDM)糖尿病发生糖尿病肾病比例较高，约为35%-50%，Ⅱ型(NIDDM)发生率约20%左右。但由于糖尿病患者中，Ⅱ型病人发病率远超过Ⅰ型，故在糖尿病肾衰透析患者中Ⅱ型病人占70%-80%。

问：糖尿病肾病的临床表现有哪些？

蛋白尿：可为早期的唯一表现。期间蛋白尿呈间歇性，逐渐发展为持续性，尿液镜检可发现白细胞和管型。

水肿：糖尿病性肾病患者早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低后，可出现轻度水肿。当24小时尿蛋白超过3.5克时，水肿明显。

高血压：高血压见于长期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很严重。高血压可加重肾病。

贫血：有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻度至中度的贫血。贫血为红细胞生成障碍。

肾功能异常：从蛋白尿的出现到肾功能异常，间隔时间变化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出现肾功能异常。若控制不好，肾功能不全就会逐渐加重。

问：糖尿病患者一旦出现微量白蛋白尿，是否就患有糖尿病肾病？

微量白蛋白尿不仅与糖尿病肾病相关，还与糖尿病的其他多种并发症有关，包括高血压、高脂血症、动脉粥样硬化和心血管疾病等。因此出现微量白蛋白尿不一定就代表发生了糖尿病肾病，其出现以后是否必然进展到明显蛋白尿进而慢性肾衰退尚存在争议。在几个较大系列的长期观察中发现有微量白蛋白尿的糖尿病病人，10年中仅有30%～45%转为临床显性蛋白尿，另有30%微量白蛋白尿消失，这在2型糖尿病中更明显。因此应多次检查、连续随访才可判定。

问：糖尿病肾病控制血糖的目标？

严格控制血糖，理想状态下应将任一时刻的血糖控制在正常范围内，血糖控制目标是空腹血糖<6.0mmol/L，餐后2小时血糖<8.0mmol/L，糖化血红蛋白<7%。

问：糖尿病患者出现显性蛋白尿（24小时尿蛋白定量>0.5g）了，是否就意味着患上糖尿病肾病了？

糖尿病患者出现显性蛋白尿，有三种可能：(1)糖尿病并发了糖尿病肾病;(2)糖尿病合并了非糖尿病性肾病(NDRD);(3)糖尿病肾病合并了NDRD。因此，不能说糖尿病患者一旦出现显性蛋白尿，就患上糖尿病肾病。要明确显性蛋白尿的病因，只能行肾活检穿刺术，通过肾脏病理来明确诊断。

问：为什么提倡糖尿病肾病患者早期透析？

答：一般来说，糖尿病肾病患者比非糖尿病肾病患者提前出现尿毒症症状。在糖尿病肾病时，血清肌酐(Scr)水平往往不能反映疾病的严重程度，与非糖尿病终末期肾衰竭相比，其水钠潴留、贫血及全身中毒症状更为显著，为此，糖尿病肾病肾功能衰竭患者比非糖尿病肾功能衰竭患者应更早接受替代治疗。

问：糖尿病肾病患者应该如何选择透析方式？

答：有研究表明，55岁以下糖尿病肾病PD(腹膜透析)患者的生存率与非糖尿病肾病PD患者相差无几;但对于60岁以上的老年糖尿病肾病PD患者，生存率明显下降。因此，临床上，年轻的糖尿病肾病患者倾向于首选PD，而年长的糖尿病肾病患者以HD(血液透析)为主。当然，透析方式的选择还要视患者具体的临床情况而定。

问：终末期糖尿病肾病患者是否可以肾移植？

答：对终末期糖尿病肾病的患者，肾移植是目前最有效的治疗方法，在美国约占肾移植病人的20%。近年来尸体肾移植的5年存活率为79%，活体肾移植为91%，而接受透析者其5年存活率仅43%。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能改善其他的糖尿病合并症。胰肾双器官联合移植有可能使病人糖化血红蛋白和血肌酐水平恢复正常，并改善其他糖尿病合并症，因此病人的生活质量优于单纯肾移植者。

问：为什么糖尿病肾病在使用胰岛素治疗时，更容易发生低血糖？

答：低血糖是胰岛素治疗的常见并发症，糖尿病合并肾脏病变尤其是尿毒症时，患者常有胃肠道症状，食欲差，进食量少;肾脏灭活胰岛素下降，胰岛素半衰期延长;胃植物神经病变，胃排空延缓，食物消化吸收发生改变;肾脏的糖异生和糖原储存减少;可能存在不同程度的脑垂体前叶功能减退，使胰岛素拮抗激素水平降低等。因此，糖尿病合并肾病患者，不论何种类型的胰岛素均应注意调整剂量，否则，很容易发生低血糖。

问：怎么预防糖尿病肾病？

严格控制高血糖;严格控制高血压;调节脂代谢紊乱;戒烟;低蛋白饮食;减轻体重;减轻胰岛素抵抗等。

1型糖尿病患者尤其是代谢控制不佳以及肥胖的1型糖尿病患者，应于诊断糖尿病后一年进行微量白蛋白尿检查。2型糖尿病患者诊断伊始即需进行糖尿病肾病筛检，因为有报道显示此时已有约7%伴微量白蛋白尿。

但一次检查阳性，还不能确诊为持续微量白蛋白尿，需要在3～6月内复查，如果3次检查中2次阳性，则可确诊;第一次检查后，无论是1型亦或2型糖尿病患者，此后均应每年检查一次。