编者的话

落实分级诊疗与医生多点执业，是我国持续深化医改的重要内容，也还面临着诸多问题和难题。为助力问题和难题解决，3月26日，人民政协报文化传媒有限责任公司在京主办了第二届“落实分级诊疗与多点执业”研讨会，十余位专家积极建言。为此，本刊特别在5、6版联动推出与会专家观点摘编，分享给读者。

原卫生部副部长、中国医师协会终身名誉会长殷大奎：

推行分级诊疗是大势所趋

十九大报告指出，中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。这一矛盾反映在医疗领域，就是医疗供给和百姓健康需求之间的发展不平衡、不充分。

解决医疗供给和百姓健康需要发展不平衡的这对矛盾，一定要将医卫工作长期以来以疾病为中心的理念转变到以健康为中心，并贯彻预防为主的方针。当前中国的疾病谱已经发生了变化，慢性病、非传染性疾病所导致的疾病死亡，已经占人口总死亡率86.7%。实际上，大部分慢性病的康复不能依靠大医院，而是可以放在基层，这就意味着医疗结构一定要完善。作为医疗服务体系顶端的大型公立医院不能沉溺于常见病、多发病的救治，而是必须将业务重点转向疑难重症病人的救治和科研人才的培养。所以分级诊疗是大势所趋，既势在必行，又是新时代卫生工作方针的一个重要体现。

施行分级诊疗以后，会对患者流向产生影响，大医院的病人要减少，相应的受益也可能减少，但这是制度的问题。在非典以前，大型公立医院的国家投入占支出的7%，后来增加了一些，但仍然投入不足，否则求生存都困难，更不要说发展。所以分级诊疗应该有全面的考虑，进行全面的核算，把推行分级诊疗以后所结余的资金投入到大医院里面来，以弥补分级诊疗后大医院收入的减少。

全球目前有50多个国家推行分级诊疗，实际上是实行全科医生制度。比如英国，全科医生诊所只占医疗资源的10%，诊疗人次却占了总量的85%，而且在英国所有职业的信誉度吸引力方面排名第一。

目前我国的分级诊疗还面临着一些问题和难题，利用“互联网+”可以为分级诊疗助力。推行分级诊疗的一个很大障碍就是无法判断病情的严重性，特别是一些重症病人早期隐藏在轻微症状之下。如果结合互联网制度推行并完善分级诊疗，特别是在医联体制度完善的情况下推行“互联网+医疗”，就能够保证病人在基层得到及时的处理。

与推行分级诊疗密切相关的是多点执业制度。在多点执业面临的多重困难没有解决之前，打通医联体是推行分级诊疗制度的重要抓手，是强基层的重要措施，也是大医院让百姓普遍受益的战略性措施。

2016年10月发布的《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，创新医务人员使用、流动与服务提供模式,积极探索医师自由执业、医师个体与医疗机构签约服务或组建医生集团。目前医疗事业单位编制改革已经正式开始，公立医院不再纳入编制管理，医生自由执业已经有了政策基础。我相信不管是分级诊疗还是多点执业目前存在的一些问题，都是发展中的困难、前进中的问题，这些问题也都将逐步得到完善。

全国政协委员、中国医院协会副会长方来英：

推行分级诊疗和多点执业需突破几大瓶颈

为什么现在这么重视分级诊疗，至少有三个原因：一是分级诊疗是一种制度选择。分级诊疗是5项基本医疗卫生制度之一，这是2016年全国卫生与健康大会上，习近平总书记明确提到的。二是分级诊疗是实现人民群众看病可及性目标的具体有效路径。解决可及性不能说空话，比如在北京，把解决这个问题的重点聚焦在70多所三级甲等医院上是不现实的，也是低效率的。实际上，我国百姓的大量健康需求不是在大医院里能解决的，是需要在居民身边解决的，所以需要找一条分流的道路，分级诊疗就是这样的路径。三是分级诊疗同时可以提高整体医疗系统的运行效率，俗话说术业有专攻，分级诊疗搞好了，可以使基层医疗机构和专科医疗机构各自发挥优势，市民求医也少走弯路，医得其所。

目前实行分级诊疗面临的最大问题，首先是社会、政府、业内对分级诊疗制度认识的把握并未完全到位，也有各种分歧。比如，有一些口号提得不够科学，给以后的政策埋下了一定隐患。像“小病去社区，大病去医院”这样的口号，那老人咳嗽是小病还是大病？再如心血管疾病的术后康复是大病还是小病？高血压、糖尿病是大病还是小病？可能不同的医生有不同的结论。实际上，这就折射出各界对分级诊疗的认识不一致，对疾病和健康管理的认识问题。

这种认识的来源是不少人关于分级诊疗还有一个亟待纠正的观点——将初级和基层的医疗视同低水平医疗。举例来说，疙瘩汤是北京菜系一道特别平常的菜，但让粤菜厨师来做就勉为其难。即便粤菜厨师认真了解了疙瘩汤的做法步骤，所做出来的疙瘩汤和北京厨师的疙瘩汤相比，也口味完全不同。可能，五星级酒店的粤菜厨师做出来的疙瘩汤，还不如北京一家小餐馆的厨师做出来的更合我们胃口。这就说明术业有专攻。同样的道理，分级诊疗需要达到的结果，并不是区分不同层级医疗机构的优劣，而是根据不同定位，发挥各级医疗机构各自的优势和特色。

其次，基层医疗建设面临的实际困难也是迫切需要解决的问题之一，人才队伍建设已经成为分级诊疗制度建设的瓶颈问题。尽管北京的情况不错，但按国家规定的编制标准去算账，大概需要有5万多基层卫生工作者，实际上到现在才3万多人，还缺两万人。北京尚且如此，其他地方的情况可能更不乐观。基层卫生人才队伍的培养，肯定不是下一个全科医师转岗培训文件就能解决的，而是需要实施综合制度，起码包括医学教育制度、激励机制等方面。

最后我谈一下对医师多点执业的建议。北京、深圳和黑龙江是较早探索多点执业制度的地方。北京当时提出多点执业，首先是贯彻国务院“放管服”精神的行政制度改革。医生在哪都是医生，不应也没必要能附着于地区和某个医疗机构而存在，法律应该认可医生至少在中国境内都可以合法行医的地位。另外，目前互联网大数据的发展也为医师注册制度改革提供了条件。与之相应，如果放开医生多点执业实行注册医生制度的话，医疗责任险就要随之进行改革。现在的医疗责任险主要依赖于医院，个人投保很少，其实应该建议医生个人投保，医院投保的钱可以投到医生名下。

多点执业也意味着医疗领域劳动用人制度的改革，这首先需要改革目前医生的职称评定制度。现有的医生职称评定制度表面上看是统一化的，但含金量其实又不太一样，不同的医疗单位比如北京协和医院的教授和北京朝阳医院的教授，都是国家评定的职称，但是不仅仅含金量可能有差别，社会公认程度也有差别。因而需要在制度设计上做出突破，调整医院和医生之间的利益机制，把人才队伍也即医生资源搞活，把用人的权力交给医疗机构。现在讨论的多点执业其实是劳动制度设计，权力应该交给医院，比如医院可以允许非全日制医生执业，也要有全日制医生执业，两者的薪酬、保险、人事关系都应该有不同设计。离开实际政策设计，空谈多点执业，是对医生和医院管理者的不尊重。总的来说，医生多点执业是好事，对国家来讲，哪儿都有病人，只要医生执业是为了看病，都应当肯定。但是也要解决政策制度环境，没有制度环境，多点执业无法得到有效实施。

全国政协委员、北京协和医院消化内科主任医师杨爱明：

建立紧密型医联体助力分级诊疗

建立紧密型医联体，是北京协和医院在分级诊疗方面所做出的探索。最近几年，在北京东城区政府的推动下，北京协和医院与北京市六院、隆福医院、普仁医院等开展了医联体建设。这三家医院是二级医院，目前来看合作模式还是比较有效的。

主要是以下几个方面进行合作：协和医院作为全国疑难诊治中心，床位一直限制在2000张，专科床位只有五六十张，急、重症病人有很多，病人住院困难。最近两年，通过医联体合作，很多科的重症病人来了，在协和把急、重症问题处理了，病情进入相对稳定阶段，就会被转到联合体的医院里，后期病情，联合体医院的大夫基本都能处理，必要的时候我们还有医生到那里去查房。这种合作同让二级医院的床位利用得更好，发挥更重要的作用，也把协和医院的床位资源盘活了，在有限的空间和时间里收治更多重症病人，发挥协和医院在急危重症患者救治方面的优势。另外，因为我们的医生要到二级医院去查房，和基层医院的医生面对面讨论问题，同时完成了对基层医生的培训。

另外一个合作方式，当医联体二级医院遇到有处理不了的病人时，需要急诊或者需要手术，就给转到协和进行处理，让病人得到及时诊治。这个过程，等于通过二级医院对病人进行了筛查。通过医联体建设让二级医院做了初步筛选，也就更好地提升了医疗服务的效率。

其实协和门诊中每天有很多病人仅仅为了来开药，这些仅为了开药的病人不仅占用协和有限资源，还给周边交通造成很大压力，这是很大的资源浪费。其实在信息通畅的情况下，应该到社区医院解决这个问题，而不用到三甲医院来。

我现在感觉，无论是医联体还是分级诊疗，这样的合作模式好处很多。目前我们和基层医院还处于磨合的过程，是区政府和医院共同努力的结果，但要把这个模式推广到全国，可能还有存在政策方面的困难，需要进一步研究与探索。

全国政协委员、北京丰台方庄社区卫生服务中心主任吴浩：

智慧医疗赋能分级诊疗

信息化可以在推动分级诊疗中发挥重要作用。北京丰台方庄社区卫生服务中心在采用信息化方面的任务就是用智慧手段，包括互联网、物联网和人力资源管理、辅助决策等，形成基层卫生服务的落脚点和实现分级诊疗重要的路径。智慧医疗管理模式最主要实现的是合适的人在合适的地方解决合适的问题，达到优化资源配置的目标，给老百姓提供高质量、低成本、个性化的医疗服务。

分级诊疗像金字塔一样，但并不代表医疗机构存在上下级关系。相反，不同层次的机构都应该有不同的工作定位，同时每个层次也都应该有该层次最好的标杆机构。社区卫生服务中心或者是基层卫生服务中心，主要是协同社会资源和医疗资源，优化资源配置，达到为老百姓医疗服务的目的。

但是基层医疗机构做的很多工作，老百姓没有看到。因为没有用信息化的手段和技术给老百姓呈现出他所要获得的满足感。同样，老百姓为什么不愿意到基层看病？他们最大的担心就是会不会被误诊，会不会耽误病情。而智慧医疗可以更好地满足基层百姓的这些需求。现在，人工智能辅助决策系统可以帮助筛选绝大部分疾病，比例可以达到70%至80%。还有30%的问题需要协同模式精准地转给相关专科医院。这是基层医疗机构和大医院之间的分工。

习近平总书记说，医疗工作要以基层为重点。基层的重点就是全科医生。全科医生防治结合，可以解决常见病、多发病和预防的问题。另外，要实现疑难危重病精准转介。转介不是简单的转诊，转介是以人为中心，高质量的医疗转诊服务是把我的病人交给我的“朋友”，同时把要咨询的问题也转过去。病人转来之前就知道需要解决什么问题，这样可以有效解决医患纠纷。

用600万人的医疗队伍管理13亿人的健康问题是不可能的，这就要整合社会资源，比如家庭保健员、社会志愿者、居委会等。在此背景下，智慧手段发挥作用的空间很大。首先是实现医患固定，把家庭医生签约做实。病人一来挂号，自动分诊到自己的全科医生，同时预约下次就诊的时间，建立稳固的全科诊疗模式。在方庄，一个医生大概签约1000个病人，他只要看到这个病人，就能基本就了解病情。固定的另外一个好处，就是医生可以针对自己的病人学习病种。全科医生不是全能医生，不是什么都要学。重点病一般只有10种，只要把老百姓的问题解决，他就认为你是好医生。

对一个医生来说，只要他没看过的病，对他来讲就是疑难杂症。疑难杂症并不可怕，可怕的是危重病隐藏在一种常见的普通症状下，这是全科医生需要注意的。在方庄社区，每个医生的工作站全部无缝接入智慧管理系统，数据将提醒医生这样的症状可能是由于什么病导致的，最常见的病症是什么，危险的病症还有哪些，引导全科医生进行问诊。在此基础上，根据不同情况实行专科专病的医联体的精准转介，把病人转给专科医疗机构，从而构建以老百姓需求为导向的服务。

基层医疗系统还可以培养大量保健员，极大节约医疗资源，实现全民共建共享的思想。在方庄，对有需求符合丰台区政府保障的75岁以上的孤寡老人由居委会登记发放智能腕表，这些老人的健康数据、实时位置都能够实现同步联网。我们判定老人确需医疗服务就提供上门服务。

多年来，方庄社区卫生服务中心一直致力于全科医生的能力培养，但培训的过程是很漫长的。而随着5G时代的到来，随着可穿戴设备的推广，相信这样的医疗服务已经离我们不太遥远：老人可以由家庭成员进行App托管，血糖、血压监测完全可以在家里完成，直接传到数据中心进行处理，医疗机构在线上就能够实现更加精准的、个性化地推送诊疗方案和健康教育方案。可以预见的是，智慧医疗必将给医疗秩序带来颠覆性革命。

十二届全国政协委员、西苑医院副院长史大卓：

分级诊疗需要加大制度保障

医疗不同于其他行业，人们对医疗的需求是无止境的，无论青年人还是老年人。中国有14亿人，每个人都有健康的需求，都希望得到最好的医疗保障。在这样的背景下，分级诊疗有利于医疗资源的合理分布和满足不同人群、不同疾病对医疗保障的需求，但其具体有效实施需要强有力的制度支撑。

如果所有患者都到大医院诊治，大医院不堪重负。比如，我出诊半天，看了40多个病人，其中有近10个高血压患者，他们完全可在基层医院诊疗。另外几个是已进入康复期的慢病患者，也可在基层医院诊治。

其实，政府对分级诊疗承担主体责任很关键。在慢病管理方面，最主要的是相关政府部门的责任，因为只有政府部门才能调动各方面有利因素，优化各方面资源，才能解决好问题。

我曾到贵州、青海等地调研，调研结果让我震惊，一些社区医生连血压都不能正确测量，说明我国基层医生和家庭医生力量太薄弱。另外，我们国家缺少大量全科医生。但是，大量医学院校毕业的学生包括硕士生、博士士改行，不从事医疗工作，原因在于他们的社会价值、报酬得不到可靠保障。建议国家制定相关政策，从根本上提高基层医生的待遇。

湖北省巴东县清太坪镇卫生院院长谢国庆：

贫困地区开展分级诊疗痛点更多

当前县级公立医院综合改革正在稳步推行，其中分级诊疗工作也在逐步实施，为减轻人民群众就医负担做出了贡献。但分级诊疗在贫困山区的实施还存在许多痛点，突出表现为群众对健康知识的知晓率低、资源匮乏人才不足、分级就诊的报销政策未严格落实、基层医疗机构药物储备不足等。

如何有效解决这些问题推动分级诊疗呢？首先建议国家加大财政投入，提升乡镇卫生院硬件建设，使之适应新时代发展的需求，改善住院环境。其次是加大业务培训力度，通过请专家进院传帮带或送医生到上级医院进修学习，不断提升医务人员的业务技能。要让老百姓的常见病、多发病能就近治疗无需上转，提升老百姓的信任度，提高患者的基层首诊率。三是医联体建设要落到实处。上级医院医生到乡镇医院坐诊应该是临床经验丰富的专家并长期坚持，要让老百姓就近就可以享受专家的医疗服务。此外，还可通过加强医院信息化建设，来助力分级诊疗。比如，以县级医院为龙头的县、乡、村三级医疗机构互联互通，开通远程医疗合诊系统，让部分出行困难的群众不出村就能得到专家的指导或治疗，从而有效缓解群众看病难、看病贵的问题。