全国政协委员、北京大学第一医院心内科主任霍勇：

在有效的分级诊疗体系中设计多点执业

分级诊疗和多点执业之间存在很多内在联系。从政策落地上看，目前分级诊疗和多点执业仍然面临制度壁垒，政策难以得到有效落实。主要的问题有四个方面：

首先，分级诊疗概念的内涵还没有十分明确。尽管30年前，或者说中华人民共和国成立以来，中国有全世界都认可的最好的医疗体系，那时候有典型的村、乡、县三级诊疗，加上市、省、国家，一共六级，医疗体系是很完善的。到今天，这种体系已被打破并被设计重建。但上个世纪六七十年代的分级就医状态是计划经济的产物，和现在提倡的分级诊疗不是一个概念。现在的分级诊疗设计，旨在实现优质医疗服务最大程度的可及性。

什么叫可及性？分级诊疗最基本的设计是扁平化，常见病在基层、村镇、社区解决就可以了。实现扁平化要解决区域医疗的问题，这里有两个方面的障碍：一方面是人，医生没有均质化；另外一方面是学科，医院学科各有侧重，不均衡。目前，培养人才由医院培养，没有国家标准培养体系，所以医疗人才的均质化距离百姓需求还有很大的距离。而如果没有均一化的质量，分级诊疗很难实现。

第二，分级诊疗应当明确主体。病人有健康、保健的需求，这些需求中的一部分应该由政府、社会或者说纳税人所缴纳的税费解决，这是公共福利，也就是我们所说的公益性。但是医院不可能是无止境的公益实体，基本医疗或者是基本健康保障的责任应该由政府承担。

与此同时，还应该重视市场在分级诊疗制度建设中应该发挥的作用。分级诊疗的另外一个主体就是市场化的主体，它在政府基本医疗保障的基础上，为社会提供更加优质的医疗服务。这种市场化的差别服务资金来源，可以包括社会资本、各种社会保险等。

第三，分级诊疗要实现两条腿走路。现在分级诊疗主要由政府在做，就好像公立医疗机构一条腿在走路，“市场”这条腿目前是绝对的配角，这种状况需要改变。未来，政府应该只负担最基本的公益医疗，余下的服务应该充分发挥市场能动性，利用市场资源，来推动从基本保健到疾病救治，再到一系列专科诊疗的结构性医疗服务体系建设。

第四，要敢于直视多点执业存在的困难。早在2015年，落实医生多点执业就被写入了政府工作报告，几年时间过去，医生多点执业依然面临着弹簧门、玻璃门，并没有实质上的推进。多点执业目前面临的困难很多，诸如很多医院不让做、院长不支持等。解决这些困难还要有赖于政府给予政策支持，无论从学科建设还是人才培养，以及满足差异化的主观需求来讲都是如此。

长远来说，多点执业的设计一定是在有效的分级诊疗体系中。客观来讲，多点执业一定不是所有的医生都来参加。因为多点执业既受医生培养年限和职业经验的限制，还要满足市场供需平衡的需求。医院有积极性或者医院有这种需求，就可以推行医生多点执业。实际上，只有医生的收入，有相当一部分在社会服务或者是在商业模式下得到回报，多点执业才有可能。

实现多点执业确实还有很长的路要走，我们也可借鉴国际上的经验。比如美国有很多医生集团平台，医生可在一个平台上寻找适合自己的专业开展多点执业。在我国，医生集团平台还处于初步探索阶段。今年两会上，我提出“关于医生集团成为医生执业注册地点的提案”，希望政府真正把医生的执业地点和执业资质分开，在建立医生集团方面发挥作用。

全国政协委员、中国医师协会志愿医师分会主任委员凌锋：

推进医生多点执业助力扶贫攻坚

推进医生多点执业是助力扶贫攻坚重要举措。目前，因病返贫依然是阻碍决胜全面建设小康社会的重要因素。去年我参加全国政协组织的调研，发现被调研地区的因病返贫率超过了40%。这是一个非常可怕的数字，同时也说明贫困地区基层医院的“底”没兜住。

作为中国医师协会志愿医师分会的主任委员，最近两年我带领中国志愿医师团队分赴全国70多个国家级贫困县，开展医疗技术扶贫。我们也还在国际上开展扶贫援助。今年，中国志愿医生计划分赴208个国家级贫困县，继续开展医疗技术扶贫。我们技术扶贫不是“一阵风”，而是希望像种子扎根地方一样，为当地留下一支真正不走的医疗队，所以会跟扶贫地建立长期的合作帮扶关系。而这些行动，都涉及医生的多点执业。

虽然早在几年前，推进医生多点执业就被写入了政府工作报告。但实际上真正做到多点执业并不容易。这首先需要国家在法律层面明确许可医生多点执业的合法性。

医疗行为不同于一般的志愿者行动，医疗行为是需要法律许可的。目前我国医生“单位人”的身份，在很大程度上制约了志愿医生帮扶行动的开展。因为90%的医生都属于医院，医院管着医生的工资、养老保险、医疗保险等，自然会以各种理由限制医生多点执业。因而建议，既然医生志愿活动是公立医院公益性的重要组成部分，可以和公立医院帮扶贫困地区的公派任务结合起来，让志愿医生光明正大地去做公益事业，比如说给一定的公益假去参加健康扶贫活动，在贫困地区驻扎两三个月，而不是像候鸟一样飞来飞去。

那么如何鼓励医院放开医生自由执业呢？实际上相关的政策和方案还没有定下来。所以建议国家主管部门出台法律条文细则，明确医生可以多点执业范围和时间等，比如允许医生可以在所属医院里工作4天或者4天半，或者必须5天，周末的时间自由支配。只有在法律的层面上明确了医生是社会公共资源，并从法律上去保障医生的多点执业，才能真正改变目前医生多点执业“叫好不叫座”的现状。

多点执业的第二个难点，在于每一位医生是否在名誉、技术、能力方面做好了准备，让自己不依附于医院也能够在社会上立足。现在的状况是医生依附于医院，医生的水平高低受医院影响更大。就好比庙大和尚小也无所谓，只要庙大香火照样旺。但是，多点执业要求医生自己出去“念经”，就要看医生的“经”念得好不好，跟之前的庙没什么关系。做好这样的准备，也需要一个过程。

国家卫生健康委卫生发展研究中心研究室主任苗艳青：

建立激励机制支持医联体和医生集团建设

分级诊疗和医联体都不是新词。在新医改之前，劳保医疗、公费医疗实行的都是分级诊疗，医联体概念早在1986年就出现过，直到2000年之后才开始销声匿迹。为什么老概念被重新提起呢？为什么当时的医联体没有成功？我想与以下三个因素有关：

第一是医保支付体系不完整，原来搞医联体建设时，我国还没有基本医疗保障制度体系，而目前我国已经基本建立了全民医疗保障制度体系；第二缺乏信息化发展技术，没有信息化做支撑，医联体内部无法实现真正的互联互通，那么就无法提高医疗服务的可及性和可获得性；第三，缺乏医师多点执业政策。虽然医师多点执业制度早在2009年就被纳入新一轮医改指导方案，但直到今天，还是遇到了很多政策上的瓶颈。2014年，医生集团的出现可能是医师多点执业的新载体，为医师多点执业和医联体建设提供了可操作的途径。所以，《“健康中国2030”规划纲要》把医生集团这样一个新名词写进去了。

医师多点执业为什么这么重要呢？余秋雨在《冰河》里写到，这普天下为什么到处病患却又人丁兴旺？答案竟然与一大批“流动医生”有关。医生如果只是坐守一地，等人上门，那就违背了医业之本。因此，小郎中走街串巷，中郎中闻讯赶到，大郎中没有边界。我们说医者也好，上医也好，执业应该是没有边界的，是流动的，这也是医生集团出现的重要原因。据不完全统计，目前仅由医生牵头成立的医生集团就有160家之多。

但总体而言，目前医生集团进入了一个不温不火的发展阶段。作为一个新事物，医生集团到底需要什么？国际经验可以给我们一些思考。美国的医生集团发展最完善，1983年，医生被雇佣的比例已经达到40%，到2016年，根据美国医师协会的数据，团体执业达到了60%以上。但是奥巴马医改等一系列改革，促使医生们又回到医院。所以医生集团最好是轻资产上阵，而不是过几年以后又必须回到建医院上的老路上。

今年是深化医改方案实施10周年，也是新中国建国70周年。在医改的10年里，主要是补短板。那么我们还有没有下一个医改10年。我个人认为是有的，我想下一个10年医改主要是改医生和改药品。当前医联体建设热火朝天，那么能不能在医生集团和医联体建设中让医生发挥更大作用，从而把医生这样一个最有活力发展要素动力释放出来，真正起到优化配置资源的作用，我认为需要重新建立一套有效的激励机制。因而作为政策研究者，建议政府部门能够真正建立激励机制，促进优质医疗服务资源尤其是医生资源下沉，来推进分级诊疗和多点执业。

全国政协委员、阜外医院心律失常诊治中心主任张澍：

调动公立医院参与多点执业积极性

分级诊疗和多点执业是两个问题，但却围绕的是一个目标，就是来真正解决老百姓身边的健康问题。

实际上要解决分级诊疗和多点执业的问题，我们不仅要学习国外的先进经验，更要用中国的方法来解决中国的问题。但是怎样找到一个切合点，解决老百姓真正的实际困难，值得深思。比如，老百姓看病选择到家门口的医院还是到知名度更高的医院？这些都是很实际的问题，需要让政府在强大的公立医院体系下，进一步发挥作用。

公立医院如何在分级诊疗和多点执业方面发挥好它的主导性呢？拿我所在的阜外医院来说，作为国家心血管病中心，近几年阜外医院通过省部共建，建设了几个心血管病区域性医疗中心，如云南阜外医院、阜外华中心血管病医院、阜外深圳医院等，并从北京的阜外医院派驻专家前往区域医疗中心。其中云南阜外医院已经为当地贫困儿童心血管病救治做了大量工作，这些患者以往能够有北京的专家救治，“比上天还难”。并且，近一年来，云南阜外医院已收治了大量来自云南及云南周边东南亚地区的患者，切实提高了当地心血管病的诊治水平。

所以我的建议是，换一个角度来思考，如何主动地调动和发挥公立医院在分级诊疗和多点执业方面的积极性，这样就可以避免公立医院在诸多利益上和管理上的冲突，来推进分级诊疗和多点执业。

十二届全国政协委员、中国中医科学院望京医院骨科主任温建民：

鼓励社会力量办医参与分级诊疗和多点执业

分级诊疗怎么分？目前关于分级诊疗的定义、政策和措施都还有待完善。但一个明确的事实是，现在分级诊疗多数都是在公立医院这个系统运行，社会力量办医的机构参加的不多，甚至公立医院把病人转到社会力量开办的医院，还是一个禁区。实际上，一些社会资本办医的资源也是很丰富的，很多床位是空的，医疗条件也很好，但是公立医院的院长或者是医生不敢跟他们联合。因此，建议国家出台一视同仁的相应政策和措施，鼓励社会资本办医也参与分级诊疗。

医生多点执业也面临着问题。从国家层面来说，实行并鼓励医生多点执业对老百姓是有利的，也是让医生回归医生本来的面貌，解决百姓看病难、看病贵的一个措施。早在2000多年前，名医扁鹊就多点执业，他有时候来到秦国行医，有时候又到了齐国行医。在国际上或者在中国香港，医生多点执业都是一种常见现象，但在内地推行起来还很困难。

制约多点执业推行的主要因素是什么呢？是公立医院很多院长不欢迎、不支持、不执行多点执行政策，有的医院还出台有悖于医生多点执业的土政策。公立医院集中着绝大部分的优质人才资源，如果公立医院院长们不支持这一政策，多点执业这一惠民举措是得不到落地的。而社会力量办医的医疗机构是欢迎和支持医生多点执业的。因此，建议各级卫生行政主管部门，应出台文件，针对性地清理所管辖医院现行的有悖于国家鼓励多点执业政策的不合理规定，排除目前多点执业政策不能落地的主要障碍。

另外，让中医也参加分级诊疗。其实，相对于三甲医院的中医医生水平，很多基层医院的中医医生水平并不低，他们每天接诊大量患者，积累了很多丰富的经验，建议相关部门出台符合中医执业规律的分级诊疗政策。