人民政协网北京12月12日电（记者 李敏杰）近日，记者从国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院获悉，心血管领域国际顶尖杂志Journal of the American College of Cardiology《美国心脏病学院会刊》（JACC，IF=18.639，心血管领域排名第一）正刊发表张澍教授等的述评文章《左束支起搏》，左束支起搏，作为理想的生理性起搏方式弥补了希氏束起搏的不足，是目前起搏领域的又一重大创新。该文详细的就左束支起搏的研究现状及未来发展前景进行了分析。下文由周昱安博士摘译。

摘要

传统右室起搏（RVP）可以导致心室电-机械失同步，这与心力衰竭（心衰）和心房颤动（房颤）的风险增高密切相关。通过双室起搏进行心脏再同步化治疗可以改善心室同步性，并且心衰伴宽QRS波亚组患者能够得到临床获益。近年来，希氏束起搏作为一种生理性起搏方式备受瞩目。由于其植入难度大、对于宽QRS波患者手术成功率低、起搏阈值高且不稳定，导致希氏束起搏的临床应用受限。因此，有学者提出跨越传导阻滞区在希氏束远端起搏传导系统的概念。已有临床研究证明了通过穿室间隔的方法进行左束支起搏的可行性，术中获得了窄的起搏QRS波形态、快速同步化的左室激动，以及纠正了左束支传导阻滞（LBBB）。

左束支起搏假说的提出

关于希氏束起搏(HBP)纠正LBBB的假说源于增加起搏输出可以穿透LBBB区域，从而通过越过阻滞部位直接激动左束支（LBB）来纠正LBBB。El-Sherif等在短期研究中首次提出起搏LBB这一概念，在该研究中，运用HBP在20V的起搏输出下激动LBB。基于此，Teng等进一步推测可以将起搏电极tip端置于希氏束（HB）远端以纠正LBBB。

左束支起搏的研究现状

黄伟剑等在对心衰伴LBBB患者行希氏束起搏时完成并报道了首例LBBP。术中尝试希氏束起搏以10V/0.5ms输出不能纠正 LBBB，而将电极导线tip端往心室方向远端送入，以0.5V/0.5ms输出即可纠正LBBB。起搏时心电图可见右束支传导阻滞（RBBB）形态，同时通过调整AV间期，使QRS波完全正常化。该患者最终阈值低且稳定，心衰症状明显改善，左室射血分数（LVEF）显著提高，左室（LV）容积缩小。陈柯萍等采取经室间隔（IVS）的方法对心动过缓患者行左束支起搏。在该研究中，将电极导线tip端置于IVS右侧面，起搏心电图（ECG）呈现LBBB形态；随着电极导线tip端进入IVS左侧面，起搏心电图表现为右束支（RBB）传导延缓形态，说明此时已起搏左束支。值得注意的是，起搏心电图QRS时限（111.85±10.77ms）和右室心尖部（154.80±9.85ms）及右室间隔部起搏（165.50±17.80ms）相比显著缩短，而阈值和两者相当。在自身心律下记录到LBB电位提示起搏位点位于左束支，可通过三维心脏超声进一步证明电极导线tip端位于IVS左侧面心内膜下及其附近。在该研究中，LBBP可以在低输出的情况下纠正LBBB和RBBB，这对于特殊传导系统生理学及LBBP临床应用的认识具有重要意义。

左室间隔部起搏与LBBP的区别

Mafi-Rad等提出了左室间隔部起搏这一技术，通过特制的电极导线及穿间隔的方法来激动IVS左侧面，与右室起搏相比，术中可观察到起搏QRS时限缩短（144±20ms）,但长于最近报道的LBBP的QRS时限（110-130ms）。此外，该技术并未记录到LBB和Purkinje电位，而且起搏区域更加靠近IVS偏心尖部，说明该研究采用的技术为左室间隔部起搏，并未激动LBB。

LBBP的操作要点

在施行LBBP时，将起搏导线垂直于室间隔是至关重要的，通常采用左前斜30°或者右前斜30°，该位置在透视下位于三尖瓣环下方约15-20mm处（如中心插图所示）。这样做可以相对简便地将导线螺旋送至室间隔左侧面。通过观察ECG特征性改变以及记录到LBB电位有助于指导导线旋进室间隔内的操作。如中央插图起搏IVS右侧面可以出现LBBB的QRS形态。随着导线的旋入，LBBB形态会逐渐消失，直到出现RBBB形态，说明起搏了左束支（如中心插图所示）。当起搏导线位于左束支或其附近时，可以记录到左束支电位。一旦观察到心电图及腔内电图呈现LBBP的特点，应该立即停止继续旋入导线以免室间隔穿孔。

LBBP的相关机制研究

邹建刚等研究表明记录到左束支电位的LBBP可以和HBP一样实现心室的同步化。另一项运用三维激动标测的研究进一步说明LBBP和HBP可以产生相似的左室激动顺序。在一项纳入33位房室传导阻滞（AVB）患者的研究中，李晓飞等报道LBBP不仅可以实现稳定且低的起搏阈值，更窄的QRS时限，还可以维持左室机械同步性。LBBP电学特点总结如下：

①V1和V2导联中观察到RBB传导延缓或阻滞的形态，表明此时仅仅激动了LBB；

②在大约50%-80% LBBP患者中可记录到LBB电位。从LBB电位到QRS起始时限（通常在15-30ms）要短于从HB电位到QRS起始的时限；

③可以记录到LVAT大约在80ms左右，表明激动通过左束支实现在左室固有传导系统中快速扩布。

选择性与非选择性LBBP

LBBP可以分为选择性LBBP与非选择性LBBP。对于非选择性LBBP，起搏信号到QRS起始无等电位线，说明除了左束支以外，还同时激动了心肌成分。反之，对于选择性LBBP，从起搏信号到QRS起始具有明确的等电位线。LBBP通常产生不完全性RBBB（RBB传导延缓）。依据纵向分离理论，倘若LBB与RBB之间没有联系，LBBP应产生完全性RBBB。而术中却常观察到不完全性RBBB。在LBBP期间，从希氏束逆传的激动（或者由于其他机制激动传导系统右室面）可以激动RBB及其分支。然而对于完全性LBBB的患者，在LBBP期间也可观察到RBB传导延缓（不是完全性RBBB），逆传激动这一解释似乎说不过去，这说明LBB和RBB之间存在某种横向联系。

LBBP的临床意义

LBBP最大的优势在于起搏位点位于传导病变或易损区远端，与HBP相比，采用穿IVS技术使LBBP施行起来相对简单，且无需对电极导线精确定位。LBBP在起搏治疗中具有以下意义：

① 对于心衰伴真性LBBB的患者而言，LBBP可以替代传统双室起搏心脏再同步化治疗（CRT）；

②对于难以控制心室率的房颤施行房室结消融的患者，LBBP可以越过HB及其附近区域起搏（术中造成的HB水平以下阻滞或房室结传导阻滞）；

③ LBBP最大的特点是起搏QRS时限通常＜130ms，显著短于右室起搏，适用于心动过缓的患者；  

④和HBP相比，LBBP阈值低且稳定，从而延长电池寿命且无需备用起搏导线，且更好的R波感知使起搏管理更为简单；

⑤ 对于HBP失败的患者，采取LBBP是合理的选择。

LBBP亟待解决的问题

    ①远期疗效及患者获益如何，还有待验证；

    ② 缺乏关于LBBP电极导线安全性评估的相关研究；

    ③ LBBP的定义及标准尚未统一；

    ④缺乏专门的递送工具及起搏电极导线。

结论

左束支起搏能够跨越传导病变区域，产生窄的QRS波以及快速的左室达峰时间，LBBP阈值低且稳定。LBBP作为一种新兴的起搏治疗技术，避免了希氏束起搏及右室起搏的局限性。在临床实践中，需开展大规模的临床试验验证其有效性、安全性及其适用人群。

（张澍教授系全国政协委员，国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院心内科教授、博士生导师、心律失常中心主任）