公共卫生仍有未解之题

从大的方向来说：整个医疗行业上一次高增长的时期是2003年非典之后，国家对医疗卫生领域大规模地拨款投资，兴建了一大批的医院，扩大了医生队伍，随之而来的是国外很多医疗设备公司顺势进入中国市场。

近年来特别是新冠肺炎疫情发生后，国家展开了新一轮的医疗投入。

一是医改方面：目前中央和地方有了各种版本的医改方案，如三明模式、集中采购、阳光采购平台、4+7带量采购、两票制等，效果尚需时间检验。

二是医疗队伍建设方面：疫情发生后，国家调集4万多医护人员奔赴战场，谱写了无数可歌可泣的抗疫故事，医患关系明显转好。但关键是疫情过后，医护人员能否得到该有的社会尊重，待遇能否得到提高，安全能否得到保障。

三是医疗行业从业者方面：医院正常诊疗受影响，患者减少，手术器械使用、常规检查量暴跌，众多公司业绩出现零增长或负增长，但重症监护仪、有创呼吸机、无创呼吸机、血气分析仪、ECMO等都迎来了销量暴增甚至全面缺货，北上广与全国的医疗格局发生均等化改变，医疗市场内部趋利行为形成“有人辞官归故里，有人星夜赴科场”的另类景象。

那么作为国家健康文明支撑的公共卫生系统到底如何健康发展，让这个领域的公益性凸现，解决公众健康问题，让患者不得病、少得病、晚得病，这是摆在中国医疗从业者面前尖锐的问题。

走出困境的三个层次

医院，特别是公立医院，是我国社会保障体系的关键组成部分,关系到社会与经济的稳定、人民群众的生命健康等各方面切身利益。如何统筹医院的快速发展与人民群众日益增长的高质量就医需求，是摆在医院管理者面前的一个亟待解决的问题。我认为应该从以下三个层次破局：

第一，推进医生自由执业和以技养医政策的落地与实施。

在我国，公立医院是实行财政差额预算管理的事业单位，实际运行自负盈亏。现在公立医疗的难点，实际上就是没有以医生的技术为中心来收费。医生的知识的价值得不到体现，以至于出现以药养医、器械回扣、过度医疗制止不了的现象。如果以技养医，这些问题都能解决。而解决以技养医的核心是推进医生多点执业和合伙人制度，形成多种形式的医疗服务模式。建立医生技能评分制度，根据医疗经验、手术技能、科研贡献、医德医技，建立类似于银行的信用评分机制，待遇与评分挂钩，全部医生统一编号，形成医生信用体制,这才能确保科学发展。

我在十三届全国政协第十次双周协商座谈会上提出：建立并探索以技养医可持续发展新机制。首先，要正确认识公立医疗服务体系的定位和作用，科学发展的公立医疗服务体系具有不可替代的作用和优势；其次，公立医疗服务体系不仅为人民群众提供医疗卫生服务，同时还承担着医学教学、科研，以及医疗救助和政府的医疗应急任务。任何一个国家都必须掌握这样一支队伍，作为守护人民健康的“安全网”。政府要通过对公立医院的科学规划布局，促进医疗资源的合理分布，医改也是同样道理。当前，我国医改推进速度慢、医改成效与群众获得感仍有差距的主要原因是部门之间未有效形成合力，亟须强化各部门间的联动保障机制。最后，培养高素质医务人员队伍是医改的一项重要任务，要让医务人员拥有合理、体面的薪酬收入，并建立以医生诊疗技术为价值体系的可持续发展机制。

另外，要完善财政补贴机制，建立以人为本的价格体系，政府在加大财政补助投入的同时还应充分发挥对医疗市场的干预作用，与公立医院共同致力于对财政补偿机制的完善，为公立医院的发展提供长久动力。同时，还要加强职业道德操守和医德医风教育，再配合相应的酬劳，使医护人员真正回归为患者服务的初心。

第二，围绕五大要素建设区域性的世界级高水平医院，实行区域辐射帮带。

要从以下五个方面抓起：一是建立国内或者国际上一流的疑难杂症的中心、诊疗中心。二是建立医学前沿技术创新、转化和应用的基地。医学发展的研究成果最后落在了临床上，对医院来讲，则落在了诊断治疗的标准、规范、指南的制定和贡献上。可以说，一家医院对整个医疗行业的标准、规范、指南的贡献，标志着它的国际和国内水平。三是建立一流的临床药学基地。不管是在国家层面，还是国际层面，基地都有主持或者参与过临床实验。四是配套有科学、公认的住院医师规范化培训项目。不管是国际还是国内的优秀大学生都非常希望到这家医院进行学习，并且认为这样的规培经历能够成为他们职业发展当中一个很重要的阶段。五是实行科学的现代化管理，包括信息化建设与管理。医学发展100多年历程中充分体现了两个特征：医学科技创新以及学科交叉融合。在这样世界级高水平医院的基础上，建立区域的带教支援制度，借助互联网医疗构建智能化共享平台，促进区域诊疗水平的同质性。

第三，构建线上线下的新型互联网医疗模式，满足不同患者群体需求，倒逼公立医保支付体系更趋合理，发展个人、商业保险多种医疗支付体系。形成以患者-医生为服务主体，线上线下结合的整体闭环式安全运行。

互联网线上线下医疗目前发展尚不完善，仍存在发展瓶颈待完善。互联网医院这一新型业态要想实现快速和实质性发展，还需突破医保障碍、促进医疗机构信息化互联互通以及制定明确的互联网医院的商业模式。另外对于一些符合规定的互联网诊疗行为，要制定相应的医保和价格政策。要综合利用互联网技术展开新型高效互联网医疗模式，利用智慧医疗，提升院内不同科室、不同流程的效率。借助互联网形式打造远程放射诊断系统，实现远程影像协同、院内影像的MDT以及对患者的双向转诊。将5G、云计算、人工智能与医疗影像系统融合，使其具备远程诊断、远程会诊功能以及上下级医院实现远程协同诊疗。最后，要注意互联网医疗中的网络安全与数据安全问题。

科学推进医院发展是百利而无一害的长久大计。晋杨泉说：“夫医者，非仁爱之士，不可托也；非聪明理达，不可任也：非廉洁淳良，不可信也。”大医难得，需要精心培养倍加呵护。我们要坚持持续推进以技养医，发展一批国际一流水平的公立医院，借助互联网医疗的技术实现线上线下优势互补，实现区域辐射同质化医疗，只有这样我们对医疗卫生的投入才能形成正反馈，才能更好地保障人民群众的身体健康，以及实现医者的人生价值。

（作者系全国政协委员、战略支援部队特色医学中心主任）