２００９年我国启动医改至今，大医院一号难求、小医院门可罗雀、资源浪费的痼疾依然，要破除“看病难、贵”积弊，分级诊疗势在必行，更涉及大小医院间利益分配、协调机制等公立医院改革“硬骨头”。

　　不久前，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确推进分级诊疗时间表。如何优化诊疗服务体系和秩序，实现不同医疗机构功能互补、资源联动、协同发展？改革需直面四大难点破阻而行。

　　患者首选基层，如何让医生“长”在基层？

　　实行以家庭医生为基础的分级诊疗是国际通行模式。北京、上海等地均在建设“家庭医生”队伍，居民自愿签约，提倡常见病多发病社区首诊。

　　截至今年６月，上海已在２４５家社区为卫生服务中心推开家庭医生制度，参与医生达３８１６人。徐汇区斜土街道社区卫生服务中心全科团队长朱兰从事家庭医生工作已经有６年：“我们每个小组包括一名医生和一名助理，签约１０００户居民，努力用服务质量和意识吸引居民在社区首诊。”

　　然而，社区医生服务能力和水平问题，明显影响到“家庭医生”制度推广。北京曾表示２０１２年底普及“家庭医生式服务”，但这一目标依然未实现。丰台区嘉园一里５８岁的居民侯东萍表示：“在社区医院能看啥病啊，我一般都去附近的天坛医院或者友谊医院看病。”

　　记者在北京、上海、江西调研时了解到，基层医疗机构普遍人员短缺，尤其是高层次人才缺乏。“提升老百姓对基层医疗的信任度，人才是关键。”上海市医院协会副会长何梦乔说。

　　大医院工作环境、发展前景、工资待遇明显优于基层医疗单位，导致基层优秀技术人员流失。北京市卫生计生委统计显示，现有社区卫生服务机构在岗人员３．２万人，按２０１２年底常住人口及编制标准测算，共需社区卫生人员约５．１万人，缺口为１．９万人。

　　北京丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩说，社区卫生服务待遇低、社会地位低，对优秀人才缺乏吸引力，人才流失严重。据北京市卫计委去年发布的数据，北京三级医院医生平均年工资为１８万元左右，社区医生只有７万元。

　　让患者留在基层，社区要能“接得住”，根本在于提升能力，要让好医生“长”在基层。上海财经大学卫生政策与管理研究中心主任俞卫教授表示，让医生留在基层并不只是涨工资那么简单。个人对未来的预期、社会地位、职业的稳定性等都要考虑。

　　北京市西城区德胜社区卫生服务中心全科医生高凤娟认为，目前，社区医生晋升指标和比例相对较低，晋升空间很有限。职称评定应该向社区全科医生倾斜并且落实。

　　中国人民大学医改研究中心主任王虎峰建议，建立基层小医院与大医院人才培养合作、帮扶机制，比如多点执业、对口支援等方式，让大医院优质资源向基层流动。

　　“靠熟人”下转上，如何能持久？

　　根据分级诊疗设想，居民首诊在基层，在病情需要的时候转诊到上级医院。然而，如今患者转诊到大医院普遍犯难，往往要靠“熟人关系”，一番折腾下来，感觉还不如直接上大医院。

　　尽管北京市卫计委多次要求，只要是社区转上来的患者，大医院是不能拒绝的，并将形成针对性的考核体系，然而小医院向大医院转诊渠道并不通畅。

　　记者在北京宣武医院神经内科见到来自河北的患者范海萍。她因腿痛无法站立，在河北的医院诊治２０天。河北医科大学附属第二医院的医生推荐她到北京宣武医院治疗。范海萍和家人从河北赶到北京后发现：“要找的那个人出去开会了，最快也是下周出诊。只好打电话预约其他专家号，电话里说最近的‘专家号’挂满了，最后只好找‘号贩子’花４００块钱买了‘专家号’。”医生看完后，开了肌电图检查单。到医技科室预约检查，需要等到１２月份。

　　为了解决“下转上”难题，北京、上海、江西等地探索用医联体等多种方式。医联体由大医院牵手小医院组成，一般由一个三级医院或区域医疗中心（区县医院）作为核心医院牵头，联合区域内多家二级医院和社区卫生服务中心。

　　北京到２０１６年底将建成５０个医联体。朝阳区八里庄社区７０岁的居民肖利因心脏病过去常去朝阳医院心脏中心就诊，“楼上楼下跑，还不一定能挂到号”。北京朝阳医院医联体成立后，他先到家附近的社区卫生服务中心就诊，如果病情严重需要到大医院治疗，社区医生还可以帮忙联系“绿色通道”。

　　上海则试点居民在自愿选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约，形成“１＋１＋１”签约医疗机构组合，居民可享有多项优惠倾斜措施，包括预先有限就诊和转诊等。

　　北京朝阳医院执行院长陈勇表示，医联体的另一个重要职能就是通过传帮带，将大医院的先进诊疗技术和管理理念带到基层。通过大医院专家到小医院出诊等形式培养基层医务人员，让他们自己逐渐强起来。

　　“大医院预留一定数量转诊专家门诊号源、住院床位等医疗资源，为基层签约居民提供优先挂号、优先就诊、优先检查和优先住院的便利。”上海市卫生计生委基层卫生处处长刘红炜说。

　　上转下，医疗质量如何保障？

　　及时将已进入康复期的病人从上级医院转回基层医院，才能有效减轻大医院医疗压力，盘活基层医疗资源。然而，与转诊大医院犯难相比，大医院康复期病人向下转诊同样不易。

　　记者在北京朝阳医院住院部大楼看到，这里不仅病房里住满了病人，各层楼走廊上也加满了病床，一些病患由于没有床位，不得不临时找凳子坐在过道旁。“条件再差，听说要转出去，绝大多数患者不同意。”执行院长陈勇说。

　　目前，北京大医院的药品约有１４００余种，而社区卫生服务中心的药品种类要少很多。“心脏病患者需要的波立维，癌症患者要用的抗癌药物，级别较高的抗生素、止疼药等等，这些药物都是患者在大医院治疗之后康复期的用药，但是我们社区医院都没有。”朝阳医院医联体成员单位——北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心副主任王艳红说。

　　连贯性的医疗服务得不到保障，成为向下转的巨大阻力。北京大学第三医院副院长高炜说：“有时我们定好治疗方案，让病人去基层医院治疗，病人不放心也不愿意。”

　　北京、江西省新余市等要求，上级医院在下转患者时，将患者诊断治疗、后续治疗、康复指导方案提供给基层医疗卫生机构，必要时还要开展跟踪服务。

　　北大光华卫生经济与管理研究院执行院长刘国恩说，应结合基层医疗卫生机构功能定位，确定基层医疗卫生机构用药范围，基层医疗卫生机构常见病、慢性病用药要和大医院用药有效衔接，才能避免患者跑到大医院买药，和大医院患者转到小医院的用药难题。

　　目前上海市闵行区所有１３家社区卫生服务中心已实现与辖区内二、三级综合性医疗机构之间的检验结果、医学影像、用药记录以及患者基本健康信息的共享调阅。区卫生计生委副主任程佳表示：“我们已经与药品配送公司联络，采取第三方配送的方式，使老百姓在社区也能开到需要的药物，实现处方延伸。”

　　钱钱钱，支付制度如何引导医患分级？

　　“分级诊疗事实上就是分钱，转诊就是转钱。”江西省新余市卫计委副主任廖小平向记者感慨。为鼓励上级医院将符合下转条件的住院患者向下转诊，新余市提出，上级医院每向下转诊一个患者，即按每人次６００元给予转出医院补助，这笔经费列入市财政预算安排。

　　江西省新余市人民医院副院长林云说，对于转出医院来讲，向下转诊患者确实会给医院带来一定损失，每人次６００元的补助远远低于患者在医院就诊所带来的收益。

　　分级诊疗不健全，患者无序就医，还体现在大医院大小疾病“通吃”，导致城市二级医院和基层医疗卫生机构“吃不饱”，资源闲置。

　　记者在采访中了解到，在大医院的收入结构分三块：财政拨款、医疗服务收费、以药补医。医改专家通过调查发现，北京、上海等城市大医院至少三成以上的患者都是得了慢性病来定期开药的，再加上很多小病和常见病，如果真正建立起分级诊疗，大医院的病人数量至少会分流一半。在现行的医院补偿机制下，门诊依然是大医院重要且稳定的收入来源。在利益机制调整没有明确的情况下，大医院没有“推出”普通病人的动力。

　　经济杠杆引导患者首诊在基层虽有一定作用，但这种吸引力依然偏弱。“医保政策引导支持力度还不足。”北京市卫生计生委副主任钟东波认为。

　　青海省用医保的政策规定首诊在基层。规定医保参保患者需住院或转院，除非特殊急危重症病人，一般患者必须从乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构看起；一级医院确认看不了的，经审批盖章后开具转诊单转往二级医院；二级医院看不了的，再走一系列程序，才能转入三级医院。不过，南昌大学第一附属医院医务科科长李建林说，分级诊疗是一个初步推进的过程，在基层医疗服务能力尚未达到一定标准之前，不宜设置硬性指标和门槛。

　　全国政协委员、浙江大学医学部附属邵逸夫医院常务副院长蔡秀军说，引导分级诊疗要发挥医保的杠杆作用，拉大不同等级医疗机构和异地就医的报销比例。

　　上海市卫生发展研究中心主任胡善联表示，推进分级诊疗，大医院患者减少，就需要对财政补偿、医疗服务价格体系做调整。要理顺各级医疗机构医疗服务价格比价关系，让大医院不必依靠不必要扩大医疗服务量获得合理补偿，聚焦于疑难杂症和医学科研。（记者李亚红、仇逸、周劼人、高皓亮）（完）