图片来源:广州市医保局

至12月，与每一位市民息息相关的广州医保，已经15周岁了！广州医保改革发展的15年，几乎印证了中国医改十五年的所有历程，从最初试点的12万名退休职工，到启动时41.45万参保人，127家定点药店和医疗机构，发展成为今天参保人达1094.21万，定点医药机构达3317家，广州已建成覆盖城乡、惠及全民的民生医保体系，创下多项全国第一。

面对新的征程，广州医保将进一步完善，将率先启动跨省异地就医即时结算试点，建成全国领先的异地就医管理模式，并将全面深化“互联网+医保”服务，实现医保服务从线下到线上再到指尖的延伸。记者还获悉，广州医保将在2017年启动长期护理保险制度试点，并将在十三五期间探索实现职工医保和城乡医保的一体化整合，建立以基本险加补充险为基本模式，城乡一体化的基本医疗保险制度。

从点到面

走出广州医保特色

2000年，为推动国有企业改革的深入推进，全面减轻企业负担，走在改革开放前沿的广州首先启动了3万名社会化管理退休职工的医疗保险改革试点，探索建立了以基本医疗保险为主、重大疾病补助为辅的医疗保障体系。这种从困难职工入手，先行试点再全面铺开的做法，得到了企业职工的理解，参保积极性大幅提高。至2001年12月，参加试点的退休职工达到12万人。2001年12月1日 ，广州市医疗保险制度正式启动，参保职工达41.45万，走在了全国大中城市中的前列。

15年来，广州在医保经办的路上一边探索，一边完善，走出了一条本地特色的医保经办道路：实现了多险种医疗事务的统一经办，将社会保险各险种医疗经办事务统一到医保经办机构管理，凸显管理的专业性；实现了以垂直管理为主导的“混合式”市、区两级医保经办机构管理模式和“统一政策、统一操作、统一标准、统一信息系统，基金统收统支”的五统一；实现了医保业务全城一体化通办，建立起覆盖市、区、街（镇）的“两级经办机构、三级服务网络”架构和网格化服务体系，经办业务进驻全市165个街（镇）社会保障中心；实现了医疗保险与医疗救助的无缝对接，困难人员医疗救助待遇和对定点医疗机构医疗救助费用的一站式审核、支付、结算。

与时俱进

广州医保屡创第一

从启动开始，广州医保就展现出敢为人先的改革精神，15年间，广州医保创下多个全国第一和全国领先：率先启动困难企业职工参保办法，摸索出一套适合广州市市情的方法；建设起覆盖全市所有定点医疗机构的医保信息系统，实现了住院、门诊业务的全程信息化处理，待遇支付审核各环节的信息化；率先实施普通门诊统筹、市级统筹、城乡医保统筹等三项统筹，全面提升医保待遇保障水平；全面推进医保支付制度改革，实行总额控制下“复合式”付费结算方式，保证了医疗费用的合理支付；牵头打造南中国异地就医结算“泛珠”模式平台，与“泛珠”9省、市签订合作协议，目前已经实现南昌、云南、海南、广西联网即时结算；全面通过ISO9001质量管理体系认证，并于2014年顺利通过复检，成为首批通过ISO体系认证的医保经办机构；创新开展医疗费审核工作，建立起“人工审核+智能审核+专家评审”审核机制，实现多角度的医疗费用审核监控；被部中心确立为基本医疗保险服务监控重点联系城市，全面推进智能化的医疗服务监控体系建设，建成了基于大数据应用的稽核监控系统，并综合采用现场监督、分级管理、责任医师管理等多种监督管理手段，定点医药机构监管走在前列。

彰显情怀

待遇保障不断提高

2013年，广州出台《广州市社会医疗保险条例》（简称“条例”），在全国大中城市中率先从立法高度对社会医疗保险制度进行明确，《条例》也成为第一个地方性的医疗保险法规。2015年，广州出台《广州市社会医疗保险办法》，对《条例》进行细化。广州现已全面建成以职工医保、城乡居民医保为基础，重大疾病医疗补助、补充医疗保险、城乡居民大病医疗保险为补充，政策全覆盖、保障多层次的基本医疗保险体系，参保人数达1094.21万（职工医保参保人635.48万，城乡居民医保参保人458.73万），管理定点医药机构3317家，与15年前相比翻了25倍。

15年来，广州市社会医疗保险惠民政策不断推陈出新，医保待遇大幅提高，病种范围不断扩大，建成包括普通门诊、门诊特定项目、指定门诊慢性病、住院的待遇体系。职工医保指定门诊慢性病病种范围由原来的7种增加到20种，月度最高支付限额从原来的每病种每人每月150元提高到200元；门诊特定项目病种由刚启动时的5种增加到13种。职工医保住院次均基本医疗统筹支付费用11,174元，较启动时增长80.75%，政策范围内统筹支付率达85.3 %；城乡居民医保住院次均基本医疗统筹支付费用4,352元，较启动时增长2.02%，政策范围内支付率为60.48%；职工医保年度最高支付限额达73.05万元，城乡居民医保年度最高支付限额达33.19万元（连续参保满五年最高支付限额达36.19万元）。 

掌中医保

经办服务一点即办

12月1日，广州医保微信公众号上线包括门诊选点、在线挂号、智能问答等便民功能，市民只需要关注微信公众号办理实名认证手续后就能直接在手机端办理门诊选点业务。除上述三大全新功能外，该公众号还提供医保政策待遇、办事流程等信息，并实时导航各定点医院、药店等位置信息，关注用户已达40余万。

微信公众号便民功能上线，只是广州医保信息化建设的一个剪影。从医保启动之初，广州就致力于依托信息系统实现医保待遇的不落地支付，目前已基本建成以医保核心业务系统为支撑，以基金管理系统、药店监控系统、计算机辅助审核系统、内控系统、稽核系统、决策分析系统、网办系统、预约办事系统为辅助的业务系统群，实现了所有业务的全信息化办理及全流程监控。

此外，广州医保在“互联网+医保”的道路上也越走越宽。2013年，广州医保管理网上线志愿者互动平台，开展120名网络志愿者线上咨询服务，2016年截至11月，网络志愿者回复市民提问近8000条。2016年8月，广州医保试点医保个人账户资金网上支付试点工作，截至2016年11月1日，已有6000多名参保人通过手机网上支付应用绑定社保卡，办理业务共计2000余笔，个人账户支出金额达32.3万元。

新的起点

民生医保扬帆起航

对于广州医保将来的变化，广州市医保局局长李程表示，广州医保将继续坚持惠民、为民、便民、利民的工作理念，努力实现“三个促进，三个优化”：以实现职工医保、城乡居民医保的医保城乡一体化整合、开展长期护理保险试点工作促进政策体系不断完善；以健全可持续的医保待遇调整机制、调整城乡医保大病保险待遇水平促进待遇水平不断提高；以开展总额控制下的复合式付费方式促进医保支付制度的不断优化。

经办服务上，将不断加大信息化的应用水平，通过信息化应用实现流程优化、服务优化、管理优化：探索精简受理材料，实现服务事项集成化一站式办理；加大网办、微信的开发应用，争取上线窗口预约、医保关系转移、社保卡查询、缴费历史查询等更多事项；在全面深化省内异地就医即时结算的同时，启动跨省异地就医即时结算工作，解决退休人员异地安置难题；深化智能化监控系统和审核系统建设，实现事前监督、提前预防。

15年探索、15年努力、15年执著，广州医保走出了一条自己的路，他们在发展中不断完善，让更多老百姓享受到了医保的温暖。（何颖思）