人民政协网北京12月22日电（记者 张春莉）记者21日从国家卫生和计划生育委员会介绍推广医改经验有关情况的新闻发布会上获悉，在推进医保支付方式改革方面，云南省禄丰县实施住院按疾病诊断相关分组付费、河南省宜阳县实行按疾病分组付费、江苏省淮安市实行总额控制下病种分值结算，取得了明显成效。

从国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于印发深化医药卫生体制改革典型案例的通知相关附件中得知，云南、河南、江苏三地在推进医保支付方式改革方面的主要做法如下——

云南省禄丰县自２０１３年以来,结合县级公立医院综合改革, 开始在县域内因地制宜实施按疾病诊断相关分组(DRGs)付费,经过两年多的运行和完善,在控制医药费用不合理增长、促进县级公立医院改革和内部精细管理等方面取得一定效果。主要做法为：多方协作,强化组织推进机制；合理制定,实施 DRGs分组；科学测算,合理确定支付标准；因地制宜,实行多样化补偿与结算办法；多管齐下,加强监管措施等五种方法，取得了实施成效 ：首先，有效控制了医疗费用。２０１５年,试点的三家县级医院住院次均费用为２９２６元,低于全省的平均水平(３８３８元)；其次，有效规范医疗行为。2015年,全县入组错误率由2013年启动试点时的 ９．４７％ 降到２．８２％,３０天内再住院率也仅为０.４２％。DRGs付费的实施使医务人员医疗行为逐步规范,医疗服务质量逐步改善,从根本上扭转了医生开大检查、大处方、高值 医用耗材等过度医疗行为,促进了合理诊疗；第三，有效撬动了公立医院综合改革。破除以药补医机制、推动医院管理运行机制改革。实施 DRGs使县级医院开始进行预算管理、成本核算、绩效考核等一系列内部管理机制改革,相继出台了多项管理制度,推动医院向质量效益型和精细化管理转变，医务人员积极性得到调动。实施 DRGs使激励手段从过去的“多收入多得奖”转变为“合理节约多得奖”,医务人员收入每年增长约２０％。

河南省宜阳县为解决医药费用快速增长,新农合基金出现透支风险,以及医疗机构重经济效益、轻医疗质量等问题,河南省宜阳县从２０１１年起参照按疾病诊断相关分组(DRGs)管理理念,推行基于临床路径的按照疾病分组管理、分类支付的医保支付方式,并加强对医疗机 构和医务人员的激励约束,共同发力,取得了较好效果。其主要做法是：创新模式,分类分组；严格程序,优化路径；调整价格,完善政策；实施综合监管与激励，开展同行监管、行政监管和第三方监管并行的多方监管措施；完善信息系统。以电子病历系统为基础,加大投入,开发出支付方式改革计算机管理软件,达到实时监管、全程控制、方便快捷、灵活高效的目的，取得了如下主要成效：覆盖率逐步提高。截至2014年底,全县24个县乡医疗机构共设定了２３４个病种开展单病种 A、B、C路径分组分类支付管理,单病种支付覆盖当地住院病人数的７４．６％,其中乡镇卫生院 覆盖率达到７９．８％。县乡两级医疗机构出院患者中,纳入 A、B、C 组的分别占92.8％、5.0％和2.2％；医疗质量持续提升。通过加强质量监管、绩效考核与激励机制等措施,医疗服务行为得到了较好的规范,各定点医疗机构抗菌药物和激素使用率逐年下降,多数单位降幅达５０％以上,基本药物使用率提高４０％以上等，医疗纠纷和医疗事故显著减少；职工待遇稳定提高。实施临床路径分组分类支付管理后的资金结余为提高职工待遇奠定了基础。2010年以来,各医疗卫生单位业务收入每年以１５％左右的比例上升,职工收入年均上涨２０％左右,保障了医务人员待遇,调动了医务人员主动执行临床路径的积极性；各方满意度提升。患者对其就医费用、费用透明度、报销比例程序等方面满意度有所改善，医务人员收入有所提升，新农合经办机构在费用控制方面更具主动权,改善了基金运行情况,提高了整体管理效率。

江苏省淮安市为解决医疗费用增长过快,医保基金“收不抵支”等问题。该市从２００３年起实行按病种分值付费，根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系,给每一病种确定相应分值,大病重病分值高,小病轻病分值低,各定点医院以出院病人累计的分值与医保经办机构按照预算的可分配基金结算费用。该办法已涵盖了９０％以上的病例数,病种数从最初的６０６个增加到目前的８９２个,遍及２６个临床科室。其主要做法是：筛选病种，将每年实际发生数在１０例以上的病种挑出作为常见病种进行分类汇总；确定分值。将近三年所有出院病人的病种及费用数据 (包括非职工医保病人)进行分类汇总,根据各病种平均费用的比例关系,测算出初步分值；预算总量。每年初根据参保人数和缴费基数以及退休人员趸缴收入分摊、困难破产企业退休人员财政补助、利息收入等因素,参照往年资金使用情况,测算出当年可供分配的统筹基金总量；预付费用。年初依据上年度各定点医疗机构实际费用发生额,结合医疗机构分级管理所评定的等级,按照８％—１２％的比例预付周转资金；按月结算。以各医疗机构月出院参保病人病种分值之和 (按相应等级系数折算后的分值),计算出当月分值的具体价格,按各医疗机构出院病人的累计分值分别结算费用；预算调整。每年７月根据缴费基数变化、扩面情况,对可分配统筹基金进行重新测算并调整,使每月分配的基金与基金收入实际更加相符；年终决算。年终根据当年统筹基金实际收入情况和门诊特定项目、驻外及转外人员医疗费用的超支或剩余情况,各医疗机构全年收治的危重病例、长期住院病人以及特殊材料的使用等,并结合协议履行情况,与各医疗机构进行决算；配套管理。建立特例单议、危重病例合议、长期住院病人 补偿、特殊材料延付、个人费用控制及分值诚信对照等机制,堵塞医疗结算过程中的漏洞,维护患者就医权益,同时避免医院推诿病人等现象。

淮安市的如上做法，取得了如下主要成效：发挥控费效应,确保收支平衡。病种分值支付方式实施后,有效地遏制了人均住院费用持续快速上涨的势头,扭转了医保管理的被动局面,使医保基金的收支平衡、略有节余成为可能；保障绩效提升,彰显惠民功能。该市多次提高统筹基金支付比例,支付限额由原来的１５万调整为不设封顶线；立足同病同价,尊重医学规律。病种分值以不同疾病的医治费用关系为基础,根据诊断情况赋予分值进行结算；改变管理方式,提高管理效率。按病种分值计量医疗服务,分值不直接代表“钱” ,只是用来进行加权分配的“权数”,消除了病程与费用的直接对应关系；促进成本控制,营造竞争氛围。医疗费用控制的关键点在于医疗机构自我管理,在可分配的预算总额下,参保人员在各医院就医呈现的是此消彼长的关系,打破了常规的分配格局,营造出“合理施治、合理用药、优劳优得”的竞争氛围。