中新社台北11月26日电 (记者 刘舒凌 张晓曦)台湾行政当局“1021铁路事故行政调查小组”26日公布相关调查报告，称人员操作等多个个别层面的问题或异常“凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞”，导致该事故发生。

10月21日，台铁6432车次普悠玛列车在宜兰县新马站附近出轨，造成18人死亡。

10月21日拍摄的台铁列车出轨翻覆事故现场。

调查小组称，26日公布的这份报告为“初步调查结果”，主要呈现调查工作所发现的事实，其中包含：事故列车发车前，主风泵未正常运作；行进中，司机员为排除列车异常而与调度员通话，未操作煞车把手；远端监视系统未连线，导致没能发出告警讯息；列车未减速进入弯道等。

调查小组分析认为，此一事故涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等个别层面的问题或异常，凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞。只要问题或异常发生的当下能够有效处置，此次事故就不会发生。

调查小组人士在当天举行的记者会上表示，截至目前，根据事故调查所发现的各项事实，可推断事故原因。但为使调查报告更具有科学专业分析基础及佐证，该小组将委托学术或专业机构办理曲线翻覆临界速度模拟以及列车出轨后车厢碰撞行为分析等工作。

小组召集人、台行政当局“政务委员”吴泽成称，后续将就各项事实发现及事故原因，深入探讨潜在问题，研提改善对策。