方庄社区卫生服务中心朱夏媛医生在使用医生智能诊疗辅助决策系统

12月23日，北京，大风呼啸,午后的体感温度仅有约零下10度。

迎着寒风，72岁的丰台区居民陈大爷还是在下午3点准时来到方庄社区卫生服务中心。他不是来看病的，是来自助服务区自测血压的。自从十几天前陈大爷因为眩晕不慎把头磕在门框上之后，天天下午来社区医院自测血压，就成了他的“必修课”。

陈大爷使用的血压仪是全自动血压仪。在方庄社区卫生服务中心的自助医疗服务区，这样一字排开的血压仪有七八台。前来测血压的患者不用挂号，根据医护人员之前传授的方法，患者自己操作就可以完成测量。

医患之间建立稳定的契约服务关系

发生眩晕之前，陈大爷就知道自己有血压升高现象。只是他认为收缩压在140~150之间并不算太高，因而也就一直没有服用降压药治疗。结果发生眩晕被家人送到医院时，陈大爷才发现自己的收缩压已经高到187。这个数据，也意味着陈大爷原本不以为然的高血压已经发展成重度了。

也是在这次眩晕之后，陈大爷才决定签约方庄社区卫生服务中心的家庭医生（也即全科医生）服务，并遵照家庭医生的建议，开始规范服用降压药。

现在，陈大爷的血压已经控制在正常范围。不过，因为有了前面的眩晕经历，再加上医院就在家门口几百米远的地方，即便血压已经控制住了，陈大爷每天下午仍会主动来到中心自测一次血压。只有看着血压计上的数字正常，这一天陈大爷才能过得安心。

和陈大爷一样，每天前来中心自测血压的居民不少。他们，都是该中心家庭医生签约服务的对象。

据全国政协委员、方庄社区卫生服务中心主任吴浩介绍，作为北京市首批试点家庭医生签约服务的单位，方庄社区卫生服务中心自2010年就开始开展家庭医生签约服务。现在，已在中心签约的用户有3万余人，重点人群的签约率则达到了90%。

“目前我们中心拥有家庭医生服务团队20余个，每个团队均由医生和护士共同组成，一个团队负责800~1000位签约居民的连续性健康管理。签约患者前来就医挂号时，服务平台会自动识别，将患者分诊至所签约的医生处就诊，这样就促使医生与患者建立相对固定的服务关系。”吴浩向记者介绍。

建立相对固定的医患服务关系，也是吴浩在国外学习全科医学时获得的重要经验。

“因为，全科医生并非全能医生，他们的主要任务是处理辖区居民的常见病和多发病，并做好这些居民的健康管理工作。所以，我们让每个团队的服务对象固定为800~1000人，既方便医患之间相互熟悉，也便于医生掌握小范围群体的疾病谱，进而为患者提供更加精准的诊疗服务和健康指导。”吴浩告诉记者，经过4年的实践与探索之后，家庭医生签约方庄模式开始在北京全市推广。

用智慧医疗赋能家庭医生

虽然方庄社区的家庭医生签约模式得到了社会认可，但在该模式推广的过程中，吴浩也了解到很多社区对本社区的家庭医生信任度还比较低。其中最主要的原因，就是担心社区医生不能“看好病”或“看对病”。

“在这种背景下，我们开始思考如何赋能家庭医生，也就是提升全科医生的诊疗能力和健康管理水平。与此同时，伴随着国务院积极推进‘互联网+’行动，原国家卫生计生委也提出了‘互联网+医疗健康’的定义，这就给方庄社区卫生服务中心带来了新机会。我们决定利用‘互联网+’技术，基于老年人的卫生和健康问题，探索构建‘社区-家庭’双向互动的健康管理平台。”吴浩告诉记者，之所以先从健康管理平台开始探索“互联网+医疗健康”的应用，是因为老年人群是家庭医生签约服务的重点对象，他们大都拥有不同程度和种类的慢病需要管理。

吴浩向记者介绍，健康管理平台除详细录入了患者的健康档案，还通过三网融合实现了健康档案的共享。这些档案信息不仅医生能够看到，患者和家属也可以通过手机APP、电脑或有线电视高清交互平台看到。而在管理患者健康的过程中如果出现异常状况，平台会自动报警。

“比如，刚刚在自助区测试血压的陈大爷，如果在测血压前刷一下医保卡，他本次测量的血压数据还会同步上传到健康管理平台上。而利用手机APP或电脑终端，患者也可以登录平台系统自行上传检查数据，比如居家检测的血糖数据等。如果上传的数据异常，平台就会给出提示。收到提示信号后，患者签约的‘家庭医生’团队就会主动联系患者了解情况。”吴浩向记者解释，如果签约患者在家里出现身体不适又不便前来医院就医，还可利用手机APP在线咨询签约医生。

方庄社区卫生服务中心利用“互联网+”赋能全科医生的另一举措，是在前期构建慢病管理的基础上，在后台又植入了人工智能辅助决策系统。

“这一辅助决策系统是中心与梅奥集团等相关科技公司合作开发的，系统中收录了最新的临床诊疗指南和专家共识。有了指南知识库的支撑，医生只要输入患者主诉的关键词，系统就会提醒医生患者可能得了哪种病。因此，即便医生对患者所患疾病不太熟悉，也可依靠辅助系统给出正确的处理意见，这就提升了医生的临床诊疗能力，实现了我们赋能全科医生的初衷。”吴浩强调。

协同服务，让患者健康管理更加精准

全科医生被赋能，直接受益的是社区患者。伴随着患者信任度的提升，全科医生的职业成就感也在增加。现在，这种依靠人工智能开展家庭医生服务的模式，已经被誉为“智慧家医”方庄模式的内容之一，并被作为北京市改革开放40周年重要医疗成果重点推介。

面对前来取经的社区医院，吴浩还会特别强调，“智慧家医”能够取得明显成效，除了医患服务关系固定、医生被赋能之外，还有一个重要因素———充分发挥了医疗资源协同作用。

“比如说，我们的家庭医生服务团队是由医生和护士共同组成的。其中，医生主要负责制定个体化治疗和管理方案、关注患者病情变化，并及时将病情控制不良的患者转诊给相关医院专科医生;护士则主要负责患者的日常随访和健康教育工作，为患者提供饮食、运动等方面的指导。这就是医护协同作用的发挥。”吴浩说。

除了医护协同，方庄社区卫生服务中心还试点整合社会资源，来推进社区居民的健康管理工作。

这些社会资源，包括地方办事处、家庭保健员和居委会工作人员等。“我们培养家庭保健员，让他们负担起家人的健康管理监督工作，如少盐饮食和适量运动等，取得了很好的效果。而那些居委会工作人员、楼门长等，则成为了我们开展日间照护工作的重要力量，这些人更了解社区资源和居民家庭情况，容易开展居家照护工作。”吴浩告诉记者。

健康管理是一项需要长期持续的工作，因而需要长期的跟踪服务。我国的医疗资源有限但居民的健康需求又在日益提升，所以需要探索如何在更大程度上整合各类资源，来参与居民的健康管理工作。在吴浩看来，这种协同管理就是落实习近平总书记提出的“共建共享健康中国”政策的具体举措。

通过共建共享的“智慧家医”模式，方庄社区卫生服务中心实现了年诊疗42万~43万人次，实现了让70%的社区居民首诊在社区，实现了将高血压、糖尿病的控制率能达到世界先进国家水平，进而年节约医保省1000多万元。

“实际上，节约医保费用也好，实现居民首诊在社区的分级诊疗制度目标也好，都是整合和优化资源的体现。并且，这种资源的优化是在保障居民健康服务水平和质量的前提下进行的，这可能才是‘方庄模式’的精髓所在。”采访最后，吴浩强调。