记者 李琳

今年是浙江省县域医共体建设全面推开与深化之年，资源重组、机制重建、服务重塑，一场医疗卫生资源深度融合的“化学反应”正在悄然发生。日前，健康报报道团队走进浙江长兴、德清等县域调研采访，记录改革一线的足迹与心声。

改革内涵不断深化

2015年11月，长兴县人民医院“牵手”浙江大学医学院附属第二医院，挂牌“浙医二院长兴分院”。“这不是以前简单意义上的帮扶，而是携手办院，真正使其成为长兴老百姓家门口的浙医二院。”浙医二院院长王建安说，实行人财物统一的集团化运作后，长兴院区成为浙医二院的一部分，突破了“你的是你的，我的是我的”这个瓶颈。

长兴县人民医院的变化，发生在一场创新性改革中。2013年，浙江省实施“双下沉、两提升”工程，通过“城市医院下沉、医学人才下沉”，让县域医疗卫生“服务能力提升、群众满意度提升”。在“双下沉”中，浙江省实现了三级医院参与医联体建设，以及医联体对县级医院的全覆盖。

取得成效后，浙江省的改革脚步继续向服务体系末梢迈进。2017年，浙江省在11个县（市、区）开展县域医共体建设试点，探索县乡医疗资源整合新机制。

“如果说‘双下沉’促成了紧密型、半紧密型医联体的建设，解决了县级医院龙头不强的问题，那么，县域医共体就是要把县乡两级医疗卫生机构组成一家人，形成管理、服务、利益、责任和文化五大共同体。这是破解基层不强、推动实现‘乡活’的根本出路，也是改革的主战场。”浙江省卫生健康委主任张平说。

试点一年后，浙江省县域医共体建设现场推进会在湖州市德清县召开。“深化医疗体制改革的难点在基层，重点在基层，活力之源也在基层。县域医共体建设是浙江省解决基层医疗体制问题的一个重大探索和突破，是建立新型医疗卫生服务体系的牛鼻子，是卫生健康领域带有革命性意义的工作。”浙江省委书记车俊在现场推进会上的讲话，说出了该省医共体建设的定位和内涵。

同一年，浙江省决定2019年全面推开医共体建设，并提出“一体两层级、三医四机制、五中心六统一”的改革新要求，着力在强基层中建机制。

据介绍，“一体两层级”就是县乡两级医疗卫生机构融为一体，但明确各自的功能定位，重点是解决体系重建的问题；“三医四机制”就是坚持医疗、医保、医药联动改革，改革医保支付、服务价格、药品供应及人事薪酬等机制，重点解决制度供给的问题；“五中心六统一”就是在医共体层面要求成立人力资源、财务、医保、公共卫生和信息化五大中心，统一医共体的资产运营、物资采购、人员使用、信息化建设、财务管理和绩效评价，重点解决运行保障的问题。

“医联体+医共体”效应叠加

面对“双下沉”中积累的成熟经验，浙江并没有把城市医院帮扶县医院的模式直接复制到县域内，而是要打通县乡两级。浙江省卫生健康委巡视员马伟杭给出的解释是：省级医院支援县级医院、县级医院支援乡镇卫生院的做法，在一些试点县曾有过探索，但结果发现，县级医院的医生下沉到乡镇卫生院，再回到县级医院后，反而容易把患者虹吸上来，影响乡镇卫生院的发展。

“如果县内的医疗资源没有彻底整合，只能是‘同床异梦’，能力较差的乡镇卫生院仍然跟不上，也发挥不出作用。”马伟杭说，整合型医疗服务体系建设就是要把大医院的资源引下来，把县级医院做强，再把基层能力提升上来。

长兴县人民医院就是这种改革思路的一个样板窗口，而徐翔的三重身份就是一个很好的注脚。2015年，浙医二院院长助理徐翔担任长兴分院执行院长；2019年3月，长兴县人民医院联合8家乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）成立医共体集团后，徐翔又担任了医共体集团院长。“医联体+医共体”使得长兴县人民医院的医疗水平得到迅速发展。3年多来，该院年出院人次由3万多增长到近5万，药品收入占比从40%下降到28%左右，医疗服务收入占比有了明显增加。2018年，该院门急诊人次达到102.2万。徐翔说，对上，长兴县人民医院可以申请与浙医二院乃至美国专家的“面对面”会诊；对下，乡镇患者在当地可以申请县级专家的远程视频会诊。

长兴县卫生健康局局长金宁介绍，目前，长兴县围绕“发展共同体”，建立了以两大集团、一个管委会为基本框架的管理体制，所有乡镇和村医疗卫生机构法人全部由医共体集团院长担任；围绕“责任共同体”，长兴县制定了主管部门、医共体集团、牵头医院和成员单位的三方权责清单，指导医共体集团成立八大中心，实行人员、财务、物资、医疗业务、健康服务、党群、医保和信息的“八统一”、文化理念“一融合”的运行机制；围绕“服务共同体”，长兴县制定了全县分级诊疗疾病目录，其中基层医院首诊50种、县级医院下转20种、不轻易外转200种。

“医共体还必须是利益共同体。”金宁介绍，长兴县统筹考虑医共体内县乡村三级医疗机构运行，对全县医疗机构进行新建、改建和标准化建设，已累计投入近13亿元；医共体内还统一委派总会计师，促进医共体的运行不断紧密。

“三个一”是核心

目前，浙江已在省内70个县（市、区）全面推开医共体改革，208家县级医院、1063家卫生院共组建161家医共体，县域资源整合正走向深度融合。

“整合型医疗卫生服务体系建设，既要补短板、提能力，更要优层级、建秩序。”张平说，要按照“上下联、信息通、模式新”等思路，以医共体建设为载体，对传统的县乡村三级医疗卫生服务体系作出优化调整，推动构建整合型一体化的县域医疗卫生服务新体系。

“三个一”是医共体建设的核心。张平说，首先是通过成员单位人财物全面整合，功能职责整体纳入，实现县乡机构“一家人”。其次，人员使用“一盘棋”。县乡医疗卫生机构各类人员由医共体统一招聘、培训、调配和管理，新进人员可以“在城里安家、在基层工作”，解决乡镇卫生院“招不进人、留不住人、用不好人”的难题。同时，实行全员岗位管理，淡化身份、强化岗位，优先保障紧缺岗位和基层用人。“比如，东阳市建立‘人才池’，由医共体统一实施毕业生招聘，将其落户在城区的社区卫生服务中心，统一培训后轮换到乡镇，并在薪酬分配系数上采取倾斜政策。”再次，财务管理“一本账”。医共体设置总会计师制度，设立财务管理中心，县乡医疗卫生财政补助资金由医共体结合资金性质和用途统筹使用。同时，政府主动化解县乡医疗卫生机构历史债务，让医共体轻装上阵。

为此，浙江省确定的2019年重点任务清单是：明确医共体管委会、行业主管部门、医共体的权责界限，落实三张权责清单，理顺县域医共体的管理体制和法治结构；在落实全员岗位管理，创新医保基金总额预算管理、结余留用、超支分担机制，构建分级诊疗制度方面实现突破，进一步完善县域医共体的政策体系和运行机制；突出“三个能力强化”导向，强化基本医疗卫生服务能力、公共卫生服务能力、家庭医生服务能力。

“县域医共体不仅要基本医疗强，还要公共卫生强。”张平说，“要通过制度设计，推动从以治病为中心向以健康为中心转变，实现从治病挣钱向防病省钱转变。”