医保基金监督与管理需重点关注

“这种情况下，医保基金是否可持续？要建立一个专业的、强大的医保监督稽查体系，规范医保基金使用。”近日，在浙江省长兴县政协召开的“加强医保基金的监督与管理”民情恳谈协商会上，来自县中医院的代表李惠惠直言不讳，道出了群众对医保基金安全的关注和疑虑。

县政协委员陈贤的一组调研数据则印证了各界关注：2018年，长兴县基本医疗保险参保人数达61.4万，参保率达98.66%。随着人口老龄化加速、疾病谱变化等综合因素致就医需求进一步加大，城乡居民医保近3年基金实现当期收支平衡略有结余目标；职工医保近2年来基金收入持续快增趋难，支出压力逐步增大，医保基金可持续问题需重点关注。

年初长兴县政协开展“民情收集月”活动中，累计收到百姓关心关注的各类问题建议336条，其中反映医保基金管理使用方面的就达50余条，占了六分之一。

长兴县政协主席潘华明告诉记者：“加强医保基金的监督与管理是今年全体会议的大会发言主题之一，还被列入了重点提案。组织民情恳谈协商，希望大家共同出谋划策，让医保基金这个救命钱真正用到有需要的患者身上。”

高效智能监管 确保“救命钱”用在刀刃上

套刷医保、欺诈骗保行为给医保基金安全埋下隐患，该如何监管打击？

“医保基金乱象的存在与医保相关制度存在漏洞及稽查体系不完善有很大关系。”翁植平委员直言：“要建设专业的稽查队伍，建立严格的稽查制度，探索新的稽核方向，把查疑点与发现亮点相结合，定期稽查与不定期稽查、网上稽查与实地稽查、专业稽查与社会监督相结合，走出去稽查与动员医疗机构自查相结合，确保每一分救命钱用在刀刃上。”

基层医院代表周伟强建议充分运用大数据和信息化手段实行智慧医保监控，运用大数据、云计算、人脸识别、人工智能等信息化手段，建立医保智能监管系统，将冒名冒卡、规范诊查、合理用药等通过智能化、信息化监管移位到发生前、发生时，实现高效的实时监管。

健全制度机制 为医保基金“开源节流”

除了高压监管，如何保障医保基金的规范使用？如何做好基金“穿底”风险的防控？

杨海峰委员表示，要重新规划医保“两定”单位的布局，重新申报医保准入资质。对于药店和诊所，可按区域范围和人口密度科学设置医保定点药店和诊所的数量，每两年重新申报定点资质，择优准入。民营医院要科学认定医和养的范畴，在重新准入医保资质的同时，根据其实际医疗功能、定位来确定总额预付和支付范畴。此外，参保人同样要落实违规处罚和医保退出机制。

“要推进健康管理关口前移，让医保基金以保疾病为中心向保健康为中心转变，为医保基金‘节流’。比如，为有效降低流感发病风险，建议对60岁以上老人免费接种流感疫苗，相关费用由医保局在医共体集团医保总额预算中予以纳入，或者由财政局保障。”李成国委员建议，“探索建立由政府主导、商业承办的‘社保+商保’长期护理保险模式，为医保基金‘开源’。”

构建诚信体系营造理性就医氛围

医保事关家家户户，医保基金监管中工作量大面广，基金的运行安全需要政府、相关机构和群众的共同参与和维护。

“国家基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，事关全民利益和健康。但目前宣传未成体系，广度和深度还不够。”黄晓华委员说，“要让每一位居民都知道参保的权利、责任和义务，让每一位居民都知道违规的成本和处罚。”

黄晓华的一席话引起了刘勤委员的共鸣，她建议，可结合新时代文明实践中心试点县建设，探索构建基金监管诚信体系建设。对两定医药机构建立信用等级制度，分级给予激励和惩戒措施；医保医师与评优评先、职称晋升、绩效考核、医保资格挂钩；参保人员的失信行为将与医保卡的使用、单位招考、银行贷款等相挂钩。同时，建立“黑名单”制度，加强对失信行为的记录、公示和预警，借助联合惩戒体系，实现“一处违法、处处受限”。

听取了与会者的建议，长兴县医疗保障局相关负责人表示，将以“保障医保基金可持续运行”为目标，以“规费征缴、深化医改、强化监管、扩大影响”四项举措，实现县医保基金可持续运行。通过政策引导，使城乡基本医疗保险参保率稳定在99%以上，实现“应保尽保”目标。探索建立现代医保治理体系为重点，做到源头严控、过程监管、末端治理一体推进，不断维护好医保基金安全。