随着我国步入老龄化社会，老年慢性病群体成为需要高度关注的重点人群。慢性病人需要长期连续性的健康照顾，这样的需求正在不断增长。而目前以医院为中心的医疗卫生服务模式，很难满足日益增长的健康需求。对此，国家卫计委体改司政策研究处处长秦坤在接受采访时表示，家庭医生签约服务可以很好地满足群众的健康需求，从全球经验来看，家庭医生签约服务以人为中心，面向家庭和社区，能更好地为居民健康保驾护航。

家庭医生是基层首诊核心

去年6月，国务院医改办印发《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》。去年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，没有全民健康，就没有全民小康，要努力全方位、全周期保障人民健康。我国医疗资源分布不合理，造成了看病难和看病贵的问题凸显，中央提出要推动医疗卫生工作重心下移，切实解决大医院拥堵、群众看病难的问题，真正实现全民健康，家庭医生签约服务是基层首诊的重要突破口。

秦坤认为，家庭医生签约服务能够将维护居民的健康责任落实到我们的家庭医生团队，同时通过签约服务这种形式，更好地促进群众利用好基层医疗服务。增强群众对于基层医疗服务的倚重性，尽量将医疗问题在基层解决，建立上下联动的分级诊疗格局，逐步缓解看病难、看病贵的问题，实现分级诊疗的合理就医秩序。

“从2011年国务院印发的《关于建立全科医生制度的指导意见》以来，国家层面和各地开展了各种形式的签约服务试点，在团队建设、筹资、激励和考核等方面有着很好的探索，并得到了群众的欢迎。”秦坤表示，家庭医生签约服务并非刚开始起步，而是在我们国家已经有了很好的基础。

谁是家庭医生

“谁是家庭医生？”这个问题在秦坤看来是大家首先需要了解的。

家庭医生是为群众提供签约医疗服务的第一责任人。从全球范围来说，全科医生是开展家庭医生签约服务的主体，部分国家为儿科医生。而在我们国家，主体是基层医疗卫生机构，包括全科医生和中医类别的全科医生。全科医生是综合程度较高的医护人员，他们最适合在基层提供签约医疗服务。截至2015年底，我国共有18.9万全科医生，平均每万名居民才有1.38人左右的全科医生，这对于在全国范围开展签约医疗服务显然是不够的。目前，我国农村地区主要是乡村医生和具备能力的乡村卫生院的医师提供签约服务，我们需要积极引导退休临床医师，特别是群众非常需要的儿科、内科临床医师加入到家庭医生签约队伍中来。

“我们的家庭医生不是一个人在战斗，他们采取团队服务的形式为群众提供签约服务。”家庭医生团队由医生和社区护士等组成，有条件的地方还会有健康管理师和义工，同时有二级以上医院的医师提供技术指导，帮助他们提升医疗服务水平。在服务方面，居民和家庭可以自愿选择与某家庭医生签约服务团队签订协议，按照协议开展服务。签约时间是一年，也可以跨期签约，签约期满后可以继续选择与该团队或是其他团队签约，督促家庭签约医生团队以服务质量赢得信任。

破除“签不签都一样”

“很多地区只设计公共卫生问题，而不能有效满足群众看病就医的需求，那么对于群众来说签与不签都一样。”秦坤表示，全科医生经过几年的推广，取得了一些好的经验，但是一系列问题也是凸显。

签约服务的机制还不健全，很多地方家庭医生签约服务还没有纳入医保体系，少数地方财政给予了一定支持。这样的情况下，签约服务的资金来源主要是公共卫生经费，只靠这个的话显然会阻碍服务的推广。

对于医生来说，激励机制还存在明显不足。对于签约的家庭医生，工作量增长了，但收入水平和其他各方面的待遇却没有增加。让医生也觉得签与不签都一样，签了还不如不签，严重打击了医生的参与积极性，基层服务的家庭医生在薪酬和个人职业发展空间方面与大医院的医生存在巨大差距，难以吸引他们在基层持续开展工作，这是一个需要解决的长期问题。

不是考而是靠医生干出来

“我们要围绕推进健康中国建设，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。从需求出发，不断完善签约服务内涵，突出中西医集合，增强群众主动签约服务的意愿，让他们感受到签与不签不一样，签了后看病更方便。”秦坤强调要完善签约服务内涵，让群众愿意签，同时为了调动供方的积极性，需要建立良好的签约内在激励机制，数量足够、质量不断提升的家庭医生团队是支撑整项工作的基础。

秦坤认为，要从资源和整个体系角度来鼓励和引导二级以上医疗卫生机构参与进来，吸引更多的优秀人才。重点在签约服务的内容、考核和激励内容等关键环节实现突破，服务优先覆盖老人、孕产妇、高血压、糖尿病等重点人群，利用目前有限的资源，服务于最需要的人群。秦坤表示，2017年我国家庭医生签约服务覆盖率将达30%以上，其中重点人群覆盖率达60%以上，到2020年基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。家庭医生签约按年收取服务费，由医保基金、公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同承担。

为了调动医生的积极性，需要在收入分配方面做大蛋糕，综合考虑包括签约服务在内的绩效考核机制，合理确定绩效工资总量，使家庭医生通过优质的签约服务合理提高自身收入水平。对此一些地方探索了很多的经验，在杭州地区，签约服务费不包括绩效工资，主要用于团队的考核和分配，这非常有效。在绩效工资分配方面，要多向全科医生倾斜，基层卫生机构可以按照规定提取奖励基金，鼓励家庭医生团队多劳多得。同时，在编制、人员聘用、在职培训等方面多向全科医生倾斜，加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。

“我们要完善绩效考核标准，以结果为导向，发挥群众的监督作用，以服务质量、健康管理效果、居民满意度为核心。我们的签约服务不是考出来的，是我们的家庭医生干出来的。”

信息化为服务插上翅膀

“签约服务的推动，离不开资源协同和技术支持。信息时代，‘互联网＋’为各传统行业插上翅膀，对医疗服务也是一样。互联网和远程医疗技术能够提高家庭医生及二级以上医生服务的效率，节约成本。”秦坤讲到，信息化医疗在各地积累了一些很好的经验，来改善患者、医生、医院三方间的沟通，包括建立区域医疗卫生信息平台，实现居民健康档案、电子病历以及检验报告等信息的共享和业务协同。

“我们说签约服务是一个连续的综合服务，但是如果居民在各机构就诊、用药、检查这些信息，家庭医生无法持续全面看到的话，就很难为居民提供连续性的服务。”秦坤认为互联网技术对于解决信息协同问题发挥了很大的作用，使得家庭医生持续性服务变得切实可行。同时，通过远程医疗、即时通讯等方式加强与家庭医生业务交流指导，这方面目前在全国各地都能看到很好地发挥了作用。通过这样的方式，县级医院能够上联到市级、省级医院，下联到乡村诊室。

群众需要什么样的签约服务？秦坤指出，通过前期试点发现，单纯的公共卫生服务不足以满足群众需求，他们还需要个性化的健康管理服务，包括健康评估、康复指导、中医治未病以及远程健康监测等。而如今移动智能终端的普及，构建了家庭医生与签约居民的交流平台，为信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理等提供了便利，签约用户能实时得到家庭医生的关注，这很好满足了群众个性化健康服务的需求。现在这样的方式，不仅在城市，在很多农村地区也在不断普及，积极利用互联网、可穿戴设备为居民提供诊疗报告查询、药品配送等种种服务，能够增强群众对于签约服务的获得感。

“没有签约前不具备这样的一些服务功能，签约后能够享受这些服务的便利，这样才能体现出我们签约服务的不一样。”