国家卫生计生委2016年6月发布一份《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》(下称《若干意见》)，要求2017年的医疗费用平均增速力争控制在10%以下。据《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，记者计算得出，2016年医疗费用增速约为13%。

与此同时，《若干意见》提及，国家将对各省(区、市)及兵团公立医院医疗费用增长情况进行排名和通报。

根据网络流传的《四川省卫生和计划生育委员会办公室关于强化问责严格控制医疗费用不合理增长的紧急通知》(下称《紧急通知》)内部文件，四川省公立医院总医疗费用平均增长幅度为13.15%。

新京报记者打电话向四川省卫计委办公室确认，这份文件确实存在，为川卫办发【2017】120号。

这份落款2017年11月10日的《紧急通知》指出，对医疗费用增长超过规定比例的医疗机构，必须严控贵重、自费药械的采购使用。“其中，医疗总费用增长比例超过10%的，从目前开始，贵重、自费药品采购比例三级医院必须小于3%，二级医院必须小于2%，不得超过计划采购量上限采购中标药品，并严格控制进口高值医用耗材使用。”

贵州省卫计委官方网站于2017年11月1日发布了一份《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的政策解读》，其中提到，贵州省卫生计生委于2017年10月19日印发了《关于控制医疗费用不合理增长和过快增长的紧急通知》(黔卫计函〔2017〕150号)，明确了控费目标及要求。

这份政策解读中说，控制医疗费用不合理增长有8类主要措施，其中第3条为“降低药品耗材虚高价格”，“实施高值医用卫生材料网上阳光采购。在保证质量的前提下鼓励使用质优价廉、性价比高的国产高值医用耗材。”

上述山东李云所在的医院医务部负责人透露，此前国家卫计委先找了排名倒数第一第二的贵州、四川省份的相关负责人约谈，“我们山东是第三”。

事实上，医疗费用不合理增长问题一直存在，在药品加成取消前，药品费用占医疗费用比重较大，药品加成取消后，卫生材料费用占公立医院医疗费用比重高居不下。

上述来自四川省的《紧急通知》中还明确，医疗控制费用与年度考核目标、医院等级评审、员工绩效考核、重点药品使用采购相挂钩。其中，未达标的公立医院，年度员工总绩效扣减20%，院长绩效扣减40%。

对于医院停用部分医用耗材的行为，四川省卫计委给记者的回复是，从未出台过要求停用部分医用耗材的政策和文件，停用部分医用耗材纯属部分医院的个别行为。记者走访的山东一家省级公立医院医务部负责人也明确表示，“政府没有说要停用耗材”。

与此同时，四川省卫计委表示，一旦发现医院因医疗费用控制、医疗耗材整治，出现对患者的拒诊、拒治影响患者正常就医需求的情况，省卫计委将进行严肃处理。

记者注意到，以上文件中确实没有“停用耗材”的说法。

据了解，山东省多家公立医院正在和多家药企进行议价，压缩耗材的利润空间，结果未定，部分国产医疗器械企业同意降价，而进口医疗器械巨头和医院正“僵持不下”。记者多渠道了解，山东省其中一家公立医院胃肠外科使用的吻合器目前均为国产，而关节科的国产人工关节有望从2017年9月降价的基础上再降15%左右。

“未出现所谓‘没钱’的情况”

知乎上，有回答直指医保控费是限用耗材的主因，矛头一度指向医保基金的亏空。有消息称，贵州省某三甲医院因医保基金面临穿底压力。

各地官方随即进行辟谣，医保基金没有亏空，贵州的说法是网传消息不属实，贵州省医保基金运行平稳，未出现“收不抵支”。

根据人社部《历年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》(下称《统计公报》)，全国医疗保险从历年情况看，每年都有盈余，2015年累计盈余达到9765亿元。《中国社会保险发展年度报告2016》最新数据显示，2016年职工基本医疗保险统筹基金累计结余达到7772亿元，城镇居民基本医疗保险结余330.1亿元。

“每年的基金收入增长都快于基金支出增长，持续处于一种收快于支的状态，这说明资金的积存是逐年增加的。职工医疗保险基金支付能力明显增强，居民医保基金状况也总体平稳，均未出现所谓‘没钱’的情况。”中国宏观经济研究院社会发展研究所关博博士分析。

而上述李云所在的医院相关负责人透露，该医院的医保资金前10个月都花得差不多了，“不可能有盈余”。

目前，山东、北京、上海、广州等地区的医保部门采取了总额预付的医保付费方式。这是为了遏制医保基金支出过快增长势头，稳定医保保障水平。

总额预付简单来说就是年初给医院定额。有文章分析，各地公立医院管理者由于缺乏精细化管理的能力和积极性，普遍采取了把总额指标分解到科室甚至再分解到医生的做法。

中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏曾在2012年分析，总额预付这种支付方式，年初确定总额预付额度，以及年底进行实际支付结算，医保经办机构的自主权较大，同时很大程度上把医疗费用波动风险转嫁给了医院。

山东省某公立医院医务处负责人举例，该省级医院每年接收的病人来自全省，其他市的病人，看完病报销完回去了，医院要先垫付资金，来年其他市的医保才会补上这部分钱，越拖越拖。“医保不给我们钱，我们就没有办法给医疗器械公司钱，没有办法给药厂钱，就得拖，现在就是连病人都收不进来，钱要自付，收得越多，赔得越多。”

记者走访的另一家省级公立医院法规处负责人则否认了医保与限用耗材的直接关系。他和记者解释，这两件事没有关联性，只是赶巧了。“就是年底了，医保给的钱缺点儿，国家卫计委又说高值耗材不让用。”

上述《统计公报》还提及，虽然从全国数据看，整体医保基金有盈余，但是部分地区已经出现赤字，如天津、青海、福建等地区。上述医院医务部负责人印证了上述说法，“每年都在亏损，整个山东都亏损的不行了。”

必用还是选用

“技术一朝退回到20年前”，知乎上来自不同领域的医生共同表达了对于限用耗材的不满。多年来，由于“省时”、“精准”、“方便”的特性，很多耗材成为手术医生的助手。

以被停用的吻合器为例，缝合一个胃癌的切口不到5分钟，而手工缝合则需半小时甚至更久。无张力疝修补术，所用的疝修补片相比一般补片更柔软，更耐受弯曲和折叠，可降低疝的复发率，减轻术后疼痛。腹腔镜等耗材的使用可以大大降低病人的出血量，减少手术风险。冠脉搭桥、心脏瓣膜置换，让过去需要开胸的大手术可以通过一个小切口解决。可吸收缝合线能够在被植入人体组织后，被人体降解吸收，不用拆线，免除痛苦。

上述从业10多年的医生认为，“临床上没有什么必须和非必须，大部分讲究的是循证，如果大规模研究显示用器械能使预后好，成功率高，用就是很必要了。”

曾经在北京协和医院妇产科当医生的龚晓明举例，比如伤口胶敷在伤口之后，可以直接洗澡，不用胶水缝合的伤口需要一周以后才能洗澡，“但是没有伤口胶，病人是不是就不能恢复了呢？没有。耗材有些时候只不过让医疗质量更加好一点而已。”

他进一步解释，对于一些提高手术质量的耗材，需要医生在质量、满意度和成本之间找平衡。目前他在私立医院的手术通常实施套餐收费，固定价格情况下耗材用得越多，医院损失就越多，这样医生自然会在各方面因素之间找一个平衡点。

也有受访医生对上述某些医疗器械带来的帮助表达了“质疑”。一位医生表示，“没有结论说一定要用吻合器，但用吻合器是大趋势，有些医院用了，也有厂家在推销，所以也就渐渐流行起来，这其中包含了既得利益。”这位医生说，有经验的外科医生，手动缝合“照样是漂亮的”。

新京报记者 吴靖 实习生 肖涌刚