作者：中日医院耳鼻喉科 赵宇、杨大章

眩晕，作为一个独立而复杂的临床症状，一直是困扰临床医生和患者的一大难题。眩晕的发病机制复杂，涉及的器官、解剖部位繁多，往往需要神经内科、耳鼻喉科、骨科，甚至是内科医生共同参与才能初步确定诊治方向。也正因如此，越来越多的综合医院开始成立单独的眩晕中心，由多科医生共同出诊，解决患者的眩晕难题。耳石症约占外周性眩晕的30%，近年来被越来越多的患者所关注，随着对它的关注度不断提高，其“可怕程度”也往往被人高估。

耳朵里的小石头藏在哪儿？为什么有些人会因这个小石头困扰？

耳石是内耳的碳酸钙结晶，它是人内耳椭圆囊斑及球囊斑上的正常结构，负责利用其较大的惯性感受人的直线加速度。在外伤等原因的刺激下，从正常的位置脱落，掉入了不应该去的半规管，并在那里面因为重力的作用而飘荡，人就会引起眩晕的症状。

耳石症患者通常在体位变动过程中诱发，多为在床上翻身或者躺下、坐起时发作。患者自觉突然被一股巨大的力量拽向一侧，同时出现明显的视物旋转或晃动感，随即不敢睁眼。眩晕的发作时间通常为数秒至两分钟不等，多数患者可出现副交感神经刺激症状，如恶心、呕吐、四肢发凉、出冷汗、排便感等。在眩晕结束后，因为外周眩晕发作所带来的头晕、恶心、走路不稳等不适可持续数小时甚至数天。病情严重者可因不敢起身而呈强迫卧位。

耳石症好发于40-50岁人群，女性约为男性的2倍，文献中报道的发病率为13-64/10万不等。其正式名称为“良性阵发性位置性眩晕”。第一个形容词即为“良性”，可见其对人体并无大害。

之所以很多患者惧怕耳石症的发作，是因为其发作时产生的眩晕感会给患者带来巨大的恐惧。而对于医生来讲，发作时患者因平衡失调及惧怕而跌倒所引起的跌伤，可能才是耳石症对患者最大的威胁。

耳部结构复杂，简单比喻还原耳石症发病过程

该病的发病部位位于内耳，并不是我们日常生活中所提到的外耳道或中耳。内耳位置深在，呈镂空状位于颞骨骨质中。我们可以做个形象的比喻：一个技艺高超的工匠，在不破坏玉石外表面的情况下，在玉石内部雕刻出了一个镂空的迷宫！可见大自然造人之美妙！这在以前是不可想象的技艺，而现今我们已可通过3D打印技术轻松实现。在这个镂空的迷宫中，充满了液体（即淋巴，并非我们平日里谈及的淋巴结、淋巴组织等）。这个迷宫由于年久失修及长时间的浸泡，在特定的位置长出了许多水草（即壶腹嵴帽内的纤毛）。它们漂浮在淋巴里，一旦迷宫出现地震（即头部运动），将墙砖（即位于前庭椭圆囊斑上的碳酸钙结晶，俗称耳石）晃动下来，导致水流运动，扰动引起水草倾斜时，人体即会感到眩晕。当墙砖因重力作用沉底后，水流扰动停止，水草重新复位，人的眩晕感也随即消失，整个过程通常持续约数秒至两分钟不等。而一旦再次发生震动，沉底的石头又会扰动水草，眩晕便会复发。因此，从发病机制我们可以猜想，耳石症最有效的治疗手段就是将脱落的墙砖重新放回原来的位置，临床上即称为耳石复位。

耳石症怎么治疗？

根据迷宫的形态特点，耳石症可分为后半规管耳石症、外半规管耳石症及上半规管耳石症。三者的发病率依次递减。传统观点认为，每一种耳石症又可根据石头是游离于水中，或是粘附于水草上分别分为管型和嵴顶型。之中以水平管嵴顶型耳石症症状最重，而以后半规管管型耳石症最为常见。上半规管耳石症非常罕见，文献报道仅占约2%。近年随着研究深入，耳石症的分类也更为细化。

患者因眩晕就医，当医生怀疑患者患耳石症时，需要进行体位诱发试验进行确诊。这也是目前唯一的一种确诊手段。因内耳迷路体积小，耳石亦为微观结晶，故CT、核磁共振及超声等检查均无法探及。在诱发试验的过程中，医生需要人为制造患者出现耳石症的情景，通过观察患者在特定体位出现的眼震形式，来判断耳石掉落的位置，从而在诱发的同时，进行复位治疗。复位前医生应向患者详细讲述复位过程，并告知复位过程中可能出现眩晕，予以安抚，几乎所有患者都可以在诊室配合完成复位治疗。仅少数患者因躯体活动障碍不能配合的才需要特殊仪器进行复位。约90%的后半规管管型耳石症可以一次复位治愈，而最严重的水平管嵴顶型耳石症则需要复位2-6次不等。因耳石症具有疲劳性的特点，且为了减轻患者复位过程中的痛苦，每两次复位治疗至少间隔24小时。复位后患者应避免剧烈头部运动，短期内遵医嘱避免特定体位变化，病因明确者可给予相应病因治疗。

外科手术治疗仅针对难治性耳石症患者，且因手术有很高的可能性导致同侧听力减退甚至完全丧失，故现今已很少开展。

最后需要提及的是，耳石症是一种自限性疾病，即可自愈。但自愈的时间因耳石脱落的数量、位置及个体差异有很大差别，短则数日，长则数月。故建议患者出现相应症状时及时就医，由医生进行检查、治疗，切勿自行复位，以免因判断错误或手法误差导致耳石移位，加重症状。

编后语：很多人看到耳石症这个题目，会直觉地提问，耳石症、小脑脑干疾病、颈椎病等都可能发生眩晕，那么这些眩晕如何鉴别，耳石症导致的眩晕又有哪些特异性？

事实上，这个问题并不像大家想象得那么简单。

作为临床大夫，从自己的接诊经验中我发现，即使向患者详细描述诸多眩晕的区别，患者自我的误判率仍然很高，如果草率处理，甚至会耽误和加重病情。

通常，头晕就诊流程是：神经内科，耳鼻喉科，最后经过专业医生的鉴别，可能会推荐到骨科或者其他科室。

而一旦患者自认为具有了鉴别耳石症的能力，他们可能会跳过神经内科这一关，直接去耳鼻喉就医。如果这样的患者是因为脑梗或者脑出血导致的眩晕，就非常容易耽误神经内科治疗的时间窗，影响预后。对于有经验的耳鼻喉大夫，会全面考虑后立刻建议患者到神内排查。但是，如果患者同时出现脑血管意外及耳石症（因为脑血管意外可以是耳石的诱因），耳鼻喉科大夫一看，哎呀体位试验阳性，是耳石症！复位后就回家吧！很可能就忽略了致命问题。

因此，无论是否怀疑耳石症，患者都应该经过神经内科的排查，因为耳科的眩晕，再重也只是难受，而神经内科的眩晕，患者可能症状很轻，但却是致命的。

很多医院已经开始建立眩晕门诊，就是希望眩晕的患者按照规范的流程一步步的排查，尽可能减少漏诊、延误。同时，医生具备足够的专业知识和强烈的责任心也非常必要，我们也倡导医院建立以病人为中心、针对疾病建立联合门诊，或者鼓励相关疾病涉及的多个科室建立专业协作组，一旦患者出现学科交叉的症状，立刻调动多个学科的力量，确保患者得到最及时、全面的诊疗。