安宁疗护,主要是指为患有不可治愈疾病的患者在临终前提供减轻痛苦的医疗护理服务。很多人对安宁疗护的概念尚不熟悉,但社会对其需求却日益旺盛,服务与供给严重不匹配成为其突出现状。制约安宁疗护发展的因素很多,包括认识不足、人才短缺、医保和政策尚不到位等。

4月21日,全国政协主席俞正声主持的第49次双周协商座谈会在全国政协礼堂举行,座谈会主题为“推进安宁疗护工作”。18位来自相关领域的全国政协委员、专家学者共同为“推进安宁疗护工作”建言献策。

为筹备本次会议,去年下半年,由全国政协副主席、九三学社中央主席韩启德率队,全国政协教科文卫体委员会先后到郑州、上海、杭州和北京调研安宁疗护工作开展情况。今年,农工党中央和全国政协教科文卫体委员会也多次实地调研并召开座谈会。

安宁疗护有待被正确认知

“在生命末期,治疗的作用很有限,患者更多需要的是关爱和鼓励,是精神得到愉悦,心灵得到呵护,愿望得以满足。”全国政协委员、中华护理学会理事长李秀华随全国政协教科文卫体委员会于去年8月赴郑州调研时,发出了这样的感慨。

其实,这既是调研组此行达成的共识,也是推进安宁疗护发展的重要意义所在。正如调研组成员之一、北京生前预嘱推广协会常务副会长罗峪平所言:“安宁疗护既不加速也不延后死亡,而是尊重本人意愿,将治疗的重心从治疗疾病转移到治疗痛苦,不再做增加患者痛苦、于事无补的检查和治疗,使患者内心平静地面对死亡、有尊严地离世。”这种离世,就是减少痛苦的善终。

在农工党中央组织的调研组一行赴北京市西城区德胜社区卫生服务中心调研时,该中心临终关怀科主任路绮向大家讲述了她曾经收治的一位微笑离世患者的故事。患者鲁女士早年离异独自带着女儿生活,在入住安宁疗护病房前已经跟癌症抗争了4年之久,她的女儿因为不敢想象母亲离开时可能出现的全身插满管子的痛苦形象几近崩溃。在安宁疗护病房,临终关怀科室的团队除缓解患者的生理痛苦外,还分别对患者和家属进行心理疏导和精神关爱,并对患者家属进行了死亡教育。最终,母女都平静地接受了患者即将离世的事实,在患者离开时“不仅平静安详,还面带微笑”。

不过目前,像鲁女士这样接受安宁疗护之后离世的人并不多。“改变这种状况,需进一步加强舆论宣传,让全社会对安宁疗护形成共识和认同。”全国政协委员、解放军总医院原副院长范利建议。

“其实,推进安宁疗护工作是社会进步的具体体现。人的生命包括生理生命和文化生命,其中文化生命是人区别于其他物种的最重要标志。文化生命的重要体现,是要保障人的生死自然、有尊严,安宁疗护是人能够有尊严地离世的重要体现。”全国政协常委、教科文卫体委员会副主任黄洁夫表示,目前社会比较重视“生”,对“死”的关怀还远远不够。

全国政协常委、香港医院管理局前主席胡定旭则认为,生前预嘱是实施安宁疗护的前提,但目前国内对其的了解和接纳程度还不够,还需要进一步推广。

立足社区,多层次推进

伴随着我国老龄化进程的加速,安宁疗护作为一项客观存在的民生需求不断增加,但目前能够享受到安宁疗护服务的临终患者尚不足1%。这一方面是因为人们的认识不到位,另一个更主要的原因则是因为开展此项工作的医疗机构较少,供需矛盾突出。

“调查发现,90%以上的城乡社区临终患者及家属愿意接受社区临终关怀服务,因为家是患者最感温馨、最为熟悉的地方,能给患者带来安全感。”全国政协委员、农工党重庆市委副主委任国胜认为,基于我国目前的医疗现状及人们的传统观念,立足社区并与家庭相结合推进安宁疗护发展是比较恰当的方式。这个建议也得到了全国政协委员、农工党吉林省委主委赵吉光的赞同。

赵吉光说,三级医院的主要职能是完成急危重症、疑难杂症的救治,所以不宜开展安宁疗护项目服务,但可与基层医院建立互动机制。全国政协委员、农工党河南省委专职副主委花亚伟也建议,肿瘤末期患者的重度合并症(出血、穿孔、梗阻、顽固疼痛等)在二级以上专科医院、综合医院缓解之后,可回到基层医院和社区卫生服务中心继续治疗,这既能缓解大医院的就医压力,也能大幅降低医疗费用。

实际上,以社区为中心推进安宁疗护发展,也是全国政协教科文卫体委员会专题组赴上海多家社区卫生服务中心调研时的共同感受。作为国内较早系统性地开展安宁疗护服务的城市,上海自2012年以来已初步构建了以社区卫生服务中心为重点,机构和居家服务相结合的安宁疗护服务网络。全市76家舒缓疗护试点单位,开设舒缓疗护病房300余间,累计服务临终患者7000余人次,初步估算累计减少不必要医疗支出7000余万元。

据此,全国政协委员、教科文卫体委员会副主任刘敬民建议,由点到面,从示范点开始稳步推进安宁疗护工作。“比如,可在全国先设立20个示范点。示范点应包括各个方面,既包括城市社区,又包括农村乡镇;既有国有单位,又要有社会资本企业;既有医疗单位,又有养老和医养结合单位。示范点的分布要符合‘安宁疗护’的结构需求,统一安排、分头实施,统一步骤、分步推进。”

针对目前安宁疗护服务供需矛盾的现状,全国政协常委、教科文卫体委员会副主任蔡威建议,加大政府对安宁疗护病床的投入,同时引入社会资本,开设“个性化”的特需病房,从而构建多层次的安宁疗护体系。

全国政协委员、北京市卫计委主任方来英则算了一笔精细的经济账。“在北京社区开展安宁疗护日均费用不到300元,是三级医院住院日均费用的1/10强;如果病人入院时间为30天,也不到1万元,低于三级医院例均费用的50%。有资料表明,我国健康投入的80%用于生命的最后一个月,意即临终救护占据了我国医疗支出的最大份额,这很不合理。也有国际研究证明,每用于临终关怀1美元可节省1.52美元的医疗保险费用。所以说,安宁疗护能节省巨额医疗开支、减少浪费,提高医疗保险效率。”

“安宁疗护,可以作为医疗领域供给侧改革的重要内容加以推进。其一方面可以缓解部分人过度使用医疗资源的现状,另一方面则可以作为医疗和老年护理事业的延伸,吸引社会资本进入,进而推动社会办医和健康服务业的发展。”黄洁夫说道。

大小医院协同破除人才困境

即便是立足社区推广安宁疗护,目前我国能够胜任这项工作的人才仍极其匮乏且队伍极不稳定,农工党中央及全国政协教科文卫体委员会组织的多次实地调研都证实了这一点。而人才队伍建设,是提升安宁疗护服务能力和水平的关键。

全国政协教科文卫体委员会去年在郑州市第九人民医院调研时,该院副院长、安宁疗护治疗中心主任李玲向调研组反映,目前制约我国安宁疗护发展的最大瓶颈,一个是观念,另一个是人才。前者需要广泛的宣传,而后者则需要花大力气去培养。“对于从事安宁疗护的医护人员来说,医疗技术只是一方面,更重要的是人文素养。在今后的医学人才培养上,这一点亟待加强。”

导致人才瓶颈的原因主要有两方面。一方面因为安宁疗护本身服务的质量和水平相对较低,规范化运作管理还有待提高;另一方面,则是安宁疗护需要从医疗、护理和心理疏导等方面组成专门的团队,对团队协作要求高且工作环境相对较差,再加上部分人对死亡存在恐惧和迷信心理,难以吸引高素质的专业人才主动加入这个队伍。这也导致了安宁疗护的人才队伍总量不足、整体素质不高和招人难、留人难的问题。

“大型医院最大的优势就是人才队伍。安宁疗护所需的医生、护士、技术人员、管理人员不可能凭空产生,建议大型医院在培养和建设安宁疗护专业人才队伍方面发挥优势,采取自愿选择和组织安排相结合的办法培养基层人才。这样,才能做到安宁疗护人才在基层‘引得来,留得住’。并且,大医院可利用人才和学科优势制定患者可以进入安宁疗护阶段的判定标准。”去年10月,全国政协教科文卫体委员会在杭州调研时召开的座谈会上,全国政协委员、北京大学第一医院院长刘玉村就给出了这样的建议。

李秀华则呼吁,发展安宁疗护亟须重视对专业护士的培养。因为在医疗机构,“和患者接触最多的、沟通最深入的不是医生,而是责任护士”。

全国政协常委、农工党中央专职副主席何维及赵平等委员还建议,动员社会组织发挥自治作用,发起成立安宁疗护专业协会,由协会制定并完善行业标准、医疗模式、临床诊疗路径、监督评估指标等。这个建议得到了民政部副部长高晓兵的积极回应。她表示,民政部将为安宁疗护专业协会的成立积极做好相关服务,并建议安宁疗护的部分示范点放在医养结合的机构,以方便民政部给予相关政策支持。

安宁疗护应纳入基本医保范畴

尚未纳入医保报销范围(个别试点省份除外),也是制约安宁疗护发展的重要原因。由于医保报销的问题,相当比例的患者不得不住院治疗,尤其是晚期肿瘤病人,大量的检查、治疗、抢救实属不必,导致医保成本和患者经济负担明显增加。

“建议由国家卫生计生委牵头,发改委、财政部、人社部、民政部等部门参与,制定安宁疗护相关规划与政策。由各级政府负主责,将安宁疗护逐步纳入基本医疗保障范畴,为临终期癌症患者提供安宁疗护服务。”何维表示,可在全国先选择部分城市进行医保试点,再逐步推广安宁疗护在全国范围的报销。

对于医保支付方式的改革,全国政协委员、北京大学医学部主任助理吴明则给出了按床日付费的具体建议。

“根据文献资料和我国一些地区的实践,提供安宁疗护服务的每日花费为200—300元。建议改变按项目付费的支付方式,在实施服务对象评定制度的基础上,采用按床日付费定额支付给安宁疗护服务机构。如果患者支付费用的30%,则医保只需支付140—210元/日/床,不同级别机构支付标准不同。按照住院30天计算,则医保支付每患者费用为4200—6300元,患者只需支付1800—2700元。而在北京市某三甲综合医院恶性肿瘤患者临终前30天的费用达到人均13.6万元,如果按照50%的比例报销,医保也要支付6.8万元,患者支付6.8万元。”吴明认为,采用按床日支付,一方面可以激励医疗机构控制成本,避免不必要服务的提供;另一方面,“结余归己”的激励,也可以调动机构提供安宁疗护服务的积极性。

吴明的观点,得到了人社部副部长游钧的回应。他表示,人社部鼓励各地安宁疗护机构因地制宜开展按床位日付费的探索。他还表示,人社部目前正在积极探索长期护理保险的实施,这也将有助于安宁疗护医保支付方式的完善。

……

两个半小时过去了,委员专家们似乎对安宁疗护这个话题的讨论依然意犹未尽。的确,就推进我国的安宁疗护事业发展而言,后面还有很远的路要走。毕竟,“减少痛苦的善终”和“优生”一样都关乎生命的质量,也关乎医学的价值取向和社会的文明进步。