国内老龄化趋势不断加剧下，日益增长的医疗需求与优秀医疗资源短缺的矛盾也越来越突出。在此背景下，如果通过供给侧改革，让落后的基层卫生服务上一个新的台阶，让广大群众能享受高水准的基层医疗服务成为关键。为此，分级诊疗的话题成为今年一直热议的焦点，国家希望能通过分级诊疗的手段，强化基层卫生建设，同时减轻日益拥挤的大医院的负担，让群众能够根据自身病情，选择最合适的医疗机构进行治疗，保证医疗资源合理高效地利用。

分级诊疗、双向转诊，国家在顶层设计上已经为医改进行了布局规划，关键在落实。

———编者

在广西壮族自治区政协副主席彭钊和相关领导的推荐下，笔者来到西南名城广西玉林，玉林作为全国第三批医改试点城市，在医改和分级诊疗模式上作出了很多创新，并取得了非常好的效果，成为广西广受推荐的医改创新典型。

玉林的分级诊疗，主要是依托公立优质大医院为核心，去带动医疗水平相对较差的低等级医院和乡镇卫生所的发展，形成具有高品牌背书能力的医疗集团。医疗集团内部，各医院紧密联合，双向转诊机制非常顺畅。实现了优质医疗资源的真正下沉，为广大农村群众带去真正实惠高效的医疗。

这套模式的建立发起方是玉林市第一人民医院，院长官英勇长期以来一直对中央的医改新政保持着高度关注，“每次新政的推出我们都会盯住去学习,我们明白国家出台的政策，一定是建立在大量的资料搜集和详尽讨论的基础上的，一定有很多方面值得我们深入认真研究的。”官英勇讲到他们一直对医改的新政策保持高度敏感性，每次都会快速研究制定可以落地的方案模式。

让老百姓放心在家门口就医

玉林市第一人民医院作为桂东南地区最大的综合性三甲医院，有着与全国其他地区大医院类似的通病：就诊病人太多，医院严重拥堵。医院床位的平均使用率达139%，最高的时候能达到159%以上，很多时候走廊、楼梯拐角处都住满了病人，“一床难求”的情况十分严重。

与第一人民医院的拥挤不堪相对的是玉林市其他一些二甲医院和周边的乡镇卫生所却是门可罗雀，病人少，医生没活干收入低，职工流失严重。在玉林市博白地区，一个乡镇有十几万人口，而当地的卫生院包括院长在内，总共只有十几个医务人员。有些小一点的乡镇，医务人员可能只有三四人。这样医务人员的排班都困难，更不用说管理病房了。由于服务质量跟不上，老百姓对这些卫生院所的信任度低，不愿去那看病，导致了一种恶性循环。归根到底医疗资源的短缺不是在数量层面，而是我们优秀的医疗资源太少，分布过于集中，优质医疗资源没能沉下去，走到更广泛的群众中去，让广大人民群众能够享受到身边的优质医疗服务。

今年两会期间，全国政协委员、广西壮族自治区卫生计生委副主任夏宁在谈到分级诊疗的问题时讲到，“我们希望老百姓能够就近就医，也设有很多的基层卫生机构，但是老百姓还是愿意跋山涉水地去大医院看病，哪怕是费时费钱费力。归根到底，不是我们没有基层医疗设施，而是我们的基层医疗服务的水平，目前还没有赢得群众的信任。”夏宁认为要解决老百姓看病难的问题，让他们放心就近就医，关键是要提升基层卫生服务机构的整体医疗水平。

市场化管理下的立体化紧密合作

为了解决这个问题，让优质医疗资源更好地下沉，带动整个玉林地区医疗水平的提升。医院领导班子想到以玉林市第一人民医院的优质医疗资源为核心，建立一个覆盖玉林地区各市县的医疗集团联合体。希望能在玉林附近的每个县建立一家合作医院，在县级医院加入医疗集团的同时，引进社会资本，将部分的乡镇卫生所也托管进来。以此带动基层医院技术水平的真正提升，双向转诊也就能得以真正顺利展开。

作为广西第一家以公立医院为基础的医疗集团，玉林医疗集团以市场化的手段托管了县、乡两级医疗机构。建立了一个包括一、二、三级医院在内的立体化分级诊疗体系，病人可以根据病情和恢复情况，自由在系统内转诊流转，选择最高效实惠的医疗服务。目前，已经加入医疗集团的卫生机构有玉林市第三人民医院（二级）和茂林镇中心卫生院（一级）。同时，玉林市容县骨科医院和玉林市第四人民医院也积极想加入进来，正在与医疗集团进行谈判协商。

“现在我们看到的医疗援助行动有很多，但是通常都是支援团队走了之后，先进的技术、管理等都没有能够留下，没有真正帮助当地医疗机构解决团队、技术等问题。”玉林市第一人民医院执行副院长梁世球谈到目前很多的医疗对口支援由于合作形式很浅，还是行政化的传统手段，并不能为当地医疗带来多少实际性的改变。

梁世球认为要想真正让分级诊疗落地，必须用市场化的手段去解决。玉林医疗集团充分运用市场化的管理手段，由政府牵线搭桥，医院之间相互对接，形成了一种紧密合作的模式。

“传、帮、带”让人才软实力提升快

在2013年，玉林市第三人民医院正式为玉林医疗集团托管之后，集团向医院派驻了院长，带去了第一人民医院的规范化管理，还派去了十几个医生组成的专家团队（一部分相对固定，一部分轮换或定期去），以及包括一些资金方面的支持，形成了非常紧密的合作关系。使得第三人民医院的水平较托管之前有了快速大幅的提升，2015年医院收入达7000多万元，而在托管之前这一数字只有2000多万元。

同样的事情发生在茂林镇中心卫生院，在被医疗集团托管后，玉林市第一人民医院会经常派一些专家过去，进行“传、帮、带”。在第一人民医院的帮助下，茂林镇中心卫生院一个个规范化的科室搭建起来了，年收入从托管前的400多万元，到2015年的1000多万元。收入上去了，人才也就留住了，医疗技术的提升，群众也就更愿意去那看病。

基层医院水平的提升，很重要的一方面是医疗人才的培养，这在医疗集团内部非常受重视。现在，第一人民医院每次举办培训，基层医院都会派医生过来听。在一些基层医生有空的时候，还可以来第一人民医院进修两到三个月的时间，通过这样的滚动式培养，将“传、帮、带”继续下去，促进整个基层医疗卫生队伍技术水平的不断提升，真正实现医疗强基层的作用。

内部的双向转诊机制

在医疗集团内部很好地解决了双向转诊的问题，以目前集团内的3家医院为例，在急诊病人病情并不是很严重的情况，可以由第一人民医院（三级）转向第三人民医院（二级）或茂林镇中心卫生院（一级）进行治疗，有效合理利用医疗资源的同时，也是很大程度上减轻了病人的负担。2015年，集团内部共向第三人民医院和茂林镇中心卫生院转诊病人超过3700名。病人在二级或一级医院花费要比三级医院少，这样让老百姓看病实惠，同时也能真正很好地解决问题。

同时，借助集团的脑卒中和心脏监测系统，能够实现对病人身体状况的实时监测。通过设备监测数据，可以很方便地知道哪些病人在基层医院就能够得到解决处理，哪些病人需要往上级医院转，由此形成了一套非常高效的双向转诊系统。

“双向转诊制度，卫生院处理不了的病人，会在集团内部往第一人民医院转，在治疗好了之后又转诊回来。一方面要比在大医院住院费用低很多，同时按照新农合，在乡镇卫生院的报销比例也会高很多。避免群众‘因病致贫、因病返贫’问题，群众对这样的做法也非常认可。”茂林镇中心卫生院院长罗兆宏谈到群众对双向转诊非常欢迎。

集群效应远大于单打独斗

在基层医院加入医疗集团之后，他们在医疗采购等方面的议价能力能得到显著提升。集团建有统一的医疗采购平台，在很大程度上提高了基层医院对厂商的议价能力。

另外，在医院各方面的协调发展上，也比过去基层医院的单打独斗要强很多。依托大型医疗集团的平台，更有利于医院招到好的人才，比之前基层医院单独招聘要简单许多，很好解决了小医院招不到、留不住医生的问题。

同时，在集团内部，医生能更好地实现自身的价值。医生能突破很多现有的瓶颈，实现多点执业，充分发挥他们的才能。之前，医生的多点执业需要审批，而在医疗集团内部，这一步就可以省去了，医生可以在医疗集团内部的各家医院之间实现自由流转、多点执业。

（梁言对此文亦有贡献）