近日，《2019中国妇幼健康事业发展报告》发布，总结了我国近年来保障儿童健康的成绩，同时提出为妇女儿童提供生命全周期服务，大力保障儿童用药和儿童健康。从“健康儿童2020”、国家基本药物目录新增22种儿童用药等举措不难看出，国家对儿童用药和健康的保障步伐明显加快。

儿童作为特殊的用药群体，各器官发育尚未成熟，对疾病易感，应激能力低等特点决定了儿童对药品用法用量的特殊要求。儿童合理用药的现状如何？各级机构该如何保障儿童合理用药？近日，北京大学第三医院儿科副主任医师周薇教授，以儿童常见的呼吸系统疾病为例，从临床医生的角度分享了其对儿童合理用药的见解。

北京大学第三医院儿科副主任医师周薇教授

基层仍依赖全身激素

“儿童用药极度短缺。”周薇用一句话，开门见山地指出当下儿科用药的现状。据悉，世界卫生组织与各国颁发的儿童用药处方集也是近十年才开始逐步完善。周薇介绍，儿童药的研究开发需要高额投入，且市场容量比成人小得多。缺少经济利益造成的直接后果就是儿童药品生产厂家少、品种少、剂型少。临床上用成人药根据经验换算剂量、猜剂量、掰药等方式很常见。但这种手工拆分的药品剂量并不能保证准确性，更不能保证卫生学要求。

更让人担忧的是，市面上适用于儿童的一些药品，也由于重重枷锁，在合理化诊疗上存在很多问题。周薇指出，从医生的角度来讲，用药第一需要参照医学指南。在大城市，医生临床水平较高，用药选择也多，儿童合理化用药问题并不大。但由于诊疗观念、患者认知和医保报销限制等问题，基层儿科医生用药常常陷入窘境。

“哮喘、过敏性鼻炎、慢咳等呼吸疾病在儿科非常常见，但大部分都是非感染的。其实这些病，不需要用抗生素，也不需要打点滴。”但在基层，医生遇见哮喘急性发作的患儿，第一步就是全身激素给药，这是极不规范的诊疗行为。有的医生为了满足家长的需求，也采取全身输液的方式让孩子尽早退烧，但其实会造成患儿病情反复加重，甚至造成严重不良反应。

她进一步解释说，有些基层医生不仅对哮喘患者，甚至感染性疾病患者，使用全身激素输液，权当退烧药。“全身激素类药价格便宜，给药方式简单。这个问题日益凸显，必须要控制了。”

两套系统让医生左右为难

为何滥用激素的现象屡禁不止？周薇给出了答案：“目前合理用药的‘枷锁’太多了。首先，指南与医保就在‘打架’。以哮喘为例，医保中全身激素能够一线报销，反而指南推荐的雾化激素被限制为二线报销。基层医生一方面得考虑患者的‘钱袋子’，一方面又得按照指南用药。在指南和医保目录的夹缝中给药，基层医生左右为难。”

此外，基本药物与医保报销没有完全衔接。根据国家基药制度规划，到2020年，全国要实施规范覆盖城乡的基本药物制度，做到基层医疗卫生机构全面配备、合理使用、支付报销。而现实中，基本药物目录新增加的22种儿童用药，由于不同省市的医保政策不同，不能完全对接，很多药都无法直接报销。周薇指出，像0~6岁儿童常用的布地奈德等雾化激素，很多基层患者都必须自费购买，否则无法第一时间得到最有效最安全的治疗。“儿科用药数量太少了，指南上推荐的，尤其是救急药物，像哮喘急性发作的药物，一定得一线用药一线报销。如果列为二线用药，必然要先用全身激素。”

另一个“枷锁”是门诊报销比例低。“对于儿童呼吸性疾病，我们提倡大门诊、小病房模式。我们医院的点滴率，大概是日门诊量的不到5%。现在我看到的，出了北京都是小门诊、大病房。究其原因，很多基层地区儿童门诊不能报销。比如，在北京，城镇职工保险中的儿童用药门诊可以报销2000元，如果患儿哮喘急性发作，门诊雾化几次就能解决；但如果住院报销，不仅有过度治疗的风险，更加重了医保的经济负担。”周薇说。

基层儿科能力提升需关注

周薇告诉记者，在国家分级诊疗的大背景下，要保障儿童用药安全，还必须提升基层能力，夯实社区医院基础。“让社区医生把患者管理好，是规范儿童常见疾病诊疗的大方向。基层儿科医生要更新知识，提升临床思维能力。详细了解病人病史，根据指南指导用药，用科学理性的临床思维助力患儿得到明确的诊断。另一方面，家长的患者教育也非常重要，我们的家长要承担起儿童用药安全的责任，多了解儿童疾病和用药安全，相信先局部、后全身，不滥用打针输液，真正做到合理化用药。”

周薇说，开展基层儿科能力建设，扩大医保覆盖和合理调整报销比例，是保障儿童安全用药的当务之急。“儿科国内国际的指南就是指导用药指导临床工作的。希望指南推荐、临床上真正用得多的儿童药物能够被纳入报销目录，让患者药有所得，有真真切切的获得感。”（《健康报》刘平安）