全国政协委员、英国皇家医学会院士、北京市朝阳糖尿病医院院长王执礼教授答糖尿病病友问

　　导言：本报发表通讯《终生治疗不意味着终生用药——访全国政协委员、北京市朝阳糖尿病医院院长王执礼教授》后，在读者中引起强烈反响。数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电，咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业性强，我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求，本报请王教授就读者所提出的代表性问题给读者朋友做系列解答。

　　患者问：我是一名49岁的糖尿病人。我在连续3年的单位体检中，空腹血糖都正常，一般在4.9～5.2mmol/L之间。今年2月，我因视力模糊，被眼科诊断为眼底出血，又检查一下餐后血糖，才发现餐后血糖16.7mmol/L，被诊断为糖尿病并发眼底出血。请问:为什么我空腹血糖不高而餐后血糖高呢？我采取激光手术后，眼底出血已被控制，请问我下一步应采取哪些治疗措施？

　　王教授答：第一，糖尿病科学诊断的方法是：对受诊断者进行口服葡萄糖耐量试验。若空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，即可确诊为糖尿病。有的糖尿病人空腹血糖可能正常，但餐后血糖可达≥11.1mmol/L，所以诊断糖尿病必须检查餐后血糖，仅查空腹血糖可致大部分糖尿病人漏诊。空腹血糖一般指禁食一夜后(8～10小时)的血糖值。有人把午餐前和晚餐前的血糖也叫空腹血糖，这是不正确的，这种血糖只能称为餐前血糖。在正常生理状态下，空腹时人体主要靠肝脏分解肝糖原来提供人体所需要的葡萄糖，这时人体内分泌一定基础量的胰岛素来对血糖进行调节。正常情况下，人体空腹血糖保持在3.9～6.1mmol/L水平。糖尿病患者空腹血糖高的主要原因是肝脏过多分解肝糖原而致。为什么糖尿病患者空腹时会过多地分解肝糖原呢？这是因为糖尿病人胰岛B细胞分泌的胰岛素量减少，不能抑制肝糖原过多分解。有的糖尿病人由于胰岛B细胞的损伤不是很严重，在没有增加额外糖负荷的条件下，胰岛B细胞分泌的胰岛素尚能维持正常的生理功能，空腹血糖保持在正常水平。

　　餐后血糖指餐后2小时的血糖，与空腹血糖相比，餐后血糖更能有效地预示糖耐量低减向糖尿病进展的过程。正常人在进餐后血糖升高会迅速刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，抑制肝糖原的输出，增加外周组织(肌肉和脂肪)对葡萄糖的利用，并将血浆内没有利用完的葡萄糖变成糖原和脂肪储存在肌肉组织中。与此同时，一些升高血糖的激素，如胰高糖素、肾上腺素、糖皮质激素以及生长激素的分泌受到胰岛素的拮抗使肝糖原分解及肝葡萄糖输出减少。两者作用，使进食后的2小时血糖由较高水平逐渐恢复到4.4～7.8mmol/L的范围内。糖尿病发生后，由于胰岛B细胞功能减退，分泌的胰岛素越来越少或质量越来越差，不能将餐后血液里过多的糖进行氧化并转运到组织细胞中去，所以就会呈现餐后高血糖。有的糖尿病人，在空腹状态下，血糖尚属正常，只有在额外糖负荷的条件下，才表现为高血糖，有人称之为“餐后高血糖型糖尿病”。

　　你本人即属于上者。连续3年检查空腹血糖皆属正常，但是没有检查餐后血糖，导致了糖尿病的漏诊。由于长期高血糖毒性反应对全身器官组织及血管的损害，你可能已经产生了一些糖尿病并发症。比如眼底出血就是糖尿病的并发症之一。

　　第二，对你的治疗提出如下建议：首先，你应做一次正规、系统、专业的糖尿病及糖尿病并发症的检查。其中包括糖耐量试验的检查(5点血糖)；胰岛细胞功能检测，最好包括胰岛的四种细胞A、B、D、P细胞；眼、神经、血管、肝脏、心脏以及其他的生化检查。检查的目的在于对你的疾病做一个系统的科学评估，以便制订符合你本人的针对性强的个体化治疗方案。其次，糖尿病治疗重要的目标和原则是：保护和修复受损伤的胰岛B细胞，改善胰岛素受体的敏感性，通过改善胰岛细胞和全身组织细胞的微循环，修复受高血糖毒性反应损伤的全身神经组织细胞。通过上述治疗，可望改善受损伤的胰岛细胞功能，使之分泌更多的高质量的内源性胰岛素，并和体内的胰岛素受体很好地结合，这样糖尿病人的血糖就会得以平稳地控制。因高糖毒性而导致的糖尿病并发症就可以减轻和避免。

　　患者刘某，男，56岁，身高170厘米，体重56公斤(比理想体重轻13%)。因“多饮、多食、多尿，双下肢疼痛、麻木、胸闷、胸痛，视力模糊”来我院诊治。患者入院前时常自觉头晕、口渴、疲乏无力，多次检查空腹血糖都在4.6～5.2mmol/L之间。入院后在我院进行糖耐量试验检查，空腹血糖5.7mmol/L，餐后2小时血糖16.6mmol/L，糖化血红蛋白(HbAic)7.2%，诊断为2型糖尿病。胰岛素释放试验提示胰岛素分泌高峰延迟，并发症检查提示：1.糖尿病周围神经病变；2.糖尿病性心肌病变；3.糖尿病眼底视网膜病变。治疗：采用“保护胰岛细胞综合疗法”，对其进行糖尿病健康教育，指导其科学饮食及运动，改善胰岛细胞及全身组织细胞的微循环，改善受高血糖毒性损伤的全身组织神经细胞，并采取相关措施积极治疗其并发症。患者住院3周，平均血浆血糖值6.2mmol/L，胰岛素用量从入院时的32u，降至出院时5u(未服用口服降糖药)，体重增加6公斤，双下肢疼痛、麻木、胸闷、胸痛减轻，体力恢复后出院。上述病例提示：1.糖尿病人正规的诊断非常重要。仅查空腹血糖会导致疾病漏诊。2.尽早予以保护胰岛细胞，可望收到良好的治疗效果。3.“保护胰岛细胞综合疗法”可达到标本兼顾的治疗目标。